Bisphosphonates oraux et fibrillation auriculaire

des bisphosphonates pour la prévention des fractures chez les patients 1 et un essai a également rapporté une réduction de la mortalité chez ces patients.3 Néanmoins, les bisphosphonates sont sous-utilisés par ceux qui sont le plus susceptibles de bénéficier aux patients âgés souffrant de fractures.2 Ce manque de soins était difficile à corriger même si les bisphosphonates ont été jugés efficaces et sûrs 2, mais les choses s’aggraveront probablement après des rapports récents selon lesquels ces médicaments pourraient augmenter le risque de fibrillation auriculaire.3 4 5 6 Il est probable que moins de patients admissibles commenceront à prendre des bisphosphonates et plus de patients traités d’arrêter de les prendre. Cela serait justifié si le risque de fibrillation auriculaire était réel et suffisamment important pour compenser les avantages connus de la réduction de la fracture. Cependant, ce risque potentiellement accru est remis en question par une étude observationnelle basée sur la population de Sensen et ses collègues, qui ne trouve aucune augmentation significative de la fibrillation auriculaire ou du flutter chez les femmes prenant des bisphosphonates pour l’ostéoporose7. Ce n’était qu’une question de temps avant l’ostéoporose L’ostéoporose est courante, elle touche les personnes présentant un risque accru de maladies cardiovasculaires, telles que les femmes ménopausées et les personnes âgées, et elle a été associée à des événements cardiovasculaires défavorables9. Les facteurs de risque classiques de la fibrillation auriculaire tels que l’âge avancé, l’hyperthyroïdie et le tabagisme augmentent le risque d’ostéoporose. En outre, l’ostéoporose et la fibrillation auriculaire peuvent être relativement cliniquement silencieuses coaguler. Par exemple, des études de surveillance d’événements implantables chez des patients atteints de fibrillation auriculaire traitée révèlent que près de 40% des récurrences prolongées (48 heures) sont complètement asymptomatiques.10 Avec ce scénario de patients à risque partageant des facteurs de risque similaires, les analyses a posteriori des traitements de l’ostéoporose et des événements cardiovasculaires indésirables seront difficiles à interpréter et sujettes à de graves problèmes de confusion et à des comparaisons multiples.8Ainsi, la preuve que les bisphosphonates provoquent la fibrillation auriculaire est-elle solide? À ce jour, quatre études ont rapporté le lien entre ces médicaments et la fibrillation auriculaire (tableau) .3 4 5 6 Le plus préoccupant est l’essai de fracture pivotant de l’horizon 3, qui a comparé l’acide zolédronique intraveineux annuel à un placebo dans près de 7800 Après trois ans, la nouvelle fibrillation auriculaire n’a pas augmenté significativement (2,4% des utilisateurs d’acide zolédronique contre 1,9% des témoins, P = 0,12), mais l’entité mal définie de la fibrillation auriculaire augmentation significative (1,3% des utilisateurs de l’acide zolédronique v 0,5% des contrôles, P < 0,001).Les preuves disponibles jusqu'à présent indiquent que le risque absolu de fibrillation auriculaire est très faible, et s'il est présent, il est probablement associé à l'acide zolédronique intraveineux et non aux agents oraux les plus couramment utilisés (tableau). Une méta-analyse des données individuelles des patients pourrait aider à définir le risque de fibrillation auriculaire avec des bisphosphonates. Des essais randomisés de bisphosphonates qui ont rapporté des données sur la fibrillation auriculaire.Cela dit, les analyses secondaires des essais et des méta-analyses peuvent ne pas constituer la meilleure preuve. taux d'événements indésirables liés à la drogue (< 1-2%) et deux conditions communes qui se trouvent dans la même population plus âgée. Contrairement à l'utilisation d'études non randomisées pour estimer les effets du traitement sans essai (utilisé pour les œstrogènes et les crises cardiaques) ou pour trouver des bénéfices inattendus (comme pour les statines et la prévention du sepsis ou du cancer), une étude observationnelle large et bien menée Renson et ses collègues rapportent une telle étude.7 Ils ont étudié l'étidronate disodique et l'alendronate dans une étude cas-témoins nichée basée sur une population danoise (environ 14 000 cas). Le calendrier de leur étude est important parce que les prescripteurs n'auraient eu aucune inquiétude au sujet de tout risque de fibrillation auriculaire, qui autrement aurait pu introduire des facteurs de confusion dans le pronostic11. termes des bases de données et des méthodes utilisées, l'étude est rigoureuse et correctement alimentée. Les chercheurs rapportent quasiment aucune différence dans l'utilisation des bisphosphonates chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire et celles qui n'en ont pas (3,2% des utilisateurs actuels avaient une fibrillation auriculaire vs 2,9% des non-utilisateurs). Aucune association n'a été observée dans les analyses ajustées de manière appropriée qui ont examiné les nouveaux utilisateurs par rapport aux utilisateurs non nouveaux (la comparaison la moins biaisée), les anciens utilisateurs par rapport aux anciens utilisateurs et la longue durée par rapport à la courte durée d'utilisation. Pour reproduire “ fibrillation auriculaire grave ” Comme indiqué dans les essais (tableau), Renson et ses collègues ont également restreint les analyses aux événements nécessitant une hospitalisation ou une cardioversion, et encore une fois ils n'ont trouvé aucune association cliniquement importante. La principale limitation de leur travail est le manque d'information sur l'acide zolédronique. C'est important. Rapports précédents5 6 et S ø renson et collègues ’ Les travaux 7 suggèrent que les bisphosphonates oraux sont sûrs en ce qui concerne la fibrillation auriculaire. Mais la fibrillation auriculaire peut éventuellement être déclenchée peu après une perfusion d'acide zolédronique (ou d'autres bisphosphonates intraveineux) à la suite de la libération de cytokines pro-inflammatoires ou d'hypocalcémie transitoire et d'hyperparathyroïdie secondaire.5 7 Cependant, dans l'essai pivot HORIZON, la plupart des cas de la fibrillation auriculaire est survenue des mois après la perfusion, et les électrocardiogrammes effectués chez 559 patients avant et neuf à 11 jours après la perfusion ne différaient pas quant à la présence d'arythmies, ce qui suggère qu'aucun de ces mécanismes possibles n'était responsable.3 Néanmoins, les fabricants de zolédronique l'acide doit faire tout son possible pour confirmer ou apaiser les inquiétudes, en regroupant les données individuelles des patients et en effectuant des études de surveillance post-commercialisation. Quelles sont les implications pour les cliniciens qui prescrivent couramment et convenablement les bisphosphonates oraux pour leurs patients âgés atteints de fractures et d'ostéoporose? Pour l'instant, au-delà de prendre le pouls du patient et de commander un électrocardiogramme quand il est irrégulier, 12 preuves disponibles suggèrent que les affaires devraient continuer comme d'habitude — le risque de fibrillation auriculaire associé aux bisphosphonates oraux semble être minime si il n'existe pas du tout, et il est peu probable de compenser jamais les avantages confirmés de ces médicaments dans la prévention des fractures.