Commentaire: Controverses dans la prise en charge du diabète de la préconception à la période postnatale

Pourquoi le Royaume-Uni reste-t-il si loin d’atteindre l’objectif de grossesse pour les femmes atteintes de diabète qui équivaut à celui des femmes non diabétiques? , ” un objectif défini lors de la réunion historique des experts du diabète, des représentants du gouvernement et des organisations de patients de St Vincent il y a près de 20 ans? 1 Les résultats de grossesse au Royaume-Uni continuent d’être nettement plus mauvais pour les femmes diabétiques préexistantes (type 1 et type 2) , avec des taux d’anomalies congénitales et de mortalité périnatale significativement plus élevés que chez les femmes non diabétiques et avec des soins régulièrement en deçà de la norme requise.2 Plusieurs des recommandations des nouvelles directives de l’Institut National d’Hygiène et d’Excellence Clinique (NICE) semblent Ces lignes directrices suggèrent un programme complet de soins allant de la préconception à la prise en charge postnatale, ce qui est étonnant, compte tenu de la pénurie relative de données probantes de grande qualité https://www.suomi-info.net. Ils mettent fortement l’accent sur la préparation à la grossesse, ce qui nécessite une implication considérable des médecins généralistes, des diabétologues, des obstétriciens spécialisés et des sages-femmes, et surtout des femmes elles-mêmes. Ce message a été relayé par le dernier rapport triennal sur la mortalité maternelle du Royaume-Uni, qui souligne l’importance des soins concertés pour ces femmes.3 Étant donné que les deux tiers des femmes enceintes atteintes de diabète préexistant avaient une concentration en hémoglobine A1C supérieure à 7 % au cours du premier trimestre (le seuil pour un contrôle glycémique optimal dans le rapport de l’enquête confidentielle sur la santé maternelle et infantile), 2 la recommandation de viser à “ maintenir un taux d’HbA1c inférieur à 6,1% ” semble particulièrement optimiste. Une utilisation beaucoup plus grande de programmes d’éducation structurés et l’utilisation de pompes à injection d’insuline sous-cutanées continues, qui se sont révélées bénéfiques en dehors de la grossesse, peuvent être nécessaires pour atteindre ces cibles difficiles. Les implications en termes de ressources ne doivent pas être sous-estimées, en particulier lorsque les personnes les plus démunies ont le plus de mal à accéder aux soins de santé et à les utiliser. La recommandation selon laquelle le dépistage du diabète gestationnel devrait être uniquement un facteur de risque clinique est plus controversée. Les auteurs reconnaissent la faible sensibilité et la spécificité de cette approche par rapport à l’administration universelle de tests de tolérance au glucose par voie orale. Dans certains groupes, l’utilisation de facteurs de risque cliniques manque près de la moitié des femmes atteintes de diabète gestationnel4, mais la performance de cette méthode de dépistage dépendra de l’âge maternel, de l’origine ethnique et du profil de l’indice de masse corporelle de chaque population. Comme l’essai ACHOIS5 a fourni des preuves d’un bénéfice potentiel pour le traitement du diabète gestationnel, même léger, l’absence d’une proportion substantielle de cas de diabète gestationnel peut se traduire par un préjudice clinique. L’essai en cours sur l’hyperglycémie et les issues de la grossesse (qui évalue les associations de la glycémie maternelle avec les risques d’issue défavorable de la grossesse) clarifiera davantage le besoin de traitement dans ce groupe plus modéré. Sur une note positive, l’option d’utiliser la metformine pour le traitement du diabète gestationnel et de type 2 sera bienvenue comme une alternative ou une addition à l’insuline. Les obstétriciens peuvent être surpris, compte tenu des preuves limitées, à la recommandation d’offrir à toutes les femmes diabète à 38 semaines ’ gestation car cela représentera un changement dans la pratique clinique pour beaucoup. Il reflète la difficulté avec laquelle les complications de la grossesse tardive, en particulier la dystocie des épaules et la mortinatalité, peuvent être prédites. Les femmes atteintes de diabète ont déjà un taux de césariennes de 60 à 70%, soit trois fois plus que le taux de césarienne dans la population générale; le débat se poursuit sur le taux le plus approprié pour la césarienne chez les femmes diabétiques, compte tenu des risques à court et à long terme de cette procédure, en particulier chez les femmes obèses. L’optimisation du contrôle glycémique pour prévenir la macrosomie et la compréhension du mécanisme par lequel le diabète augmente le risque de mortinatalité peuvent être des approches plus réfléchies à long terme. En conclusion, de nombreuses recommandations du NICE seront bénéfiques pour les femmes atteintes de diabète préexistant ou gestationnel recevoir des soins complets qui visent à minimiser les risques pour la mère et le bébé.Les recommandations seront très utiles pour les cliniciens qui gèrent principalement les femmes de race blanche atteintes de diabète de type 1 et qui ont un taux élevé de prise en charge médicale et de faible privation; toutefois, dans les régions où la population est de plus en plus obèse et ethniquement diversifiée et où le diabète de type 2 et le diabète gestationnel sont très répandus, la mise en œuvre sera plus difficile.