Dépistage à domicile de la vaginose bactérienne pour prévenir les maladies sexuellement transmissibles

Contexte Les études longitudinales ont toujours trouvé une association significative entre la vaginose bactérienne et l’infection par des maladies sexuellement transmissibles. Cependant, il existe des données prospectives limitées pour confirmer ces résultats. Méthodes Nous avons mené un essai prospectif, randomisé et ouvert sur le dépistage et le traitement à domicile des jeunes femmes. BV asymptomatiques qui présentaient également un risque élevé de maladies sexuellement transmissibles. Ces femmes ont été dépistées tous les mois pendant des mois et randomisées pour recevoir un traitement par métronidazole mg par voie orale deux fois par jour pendant plusieurs jours ou observation. Le résultat principal était l’incidence de gonorrhée et / ou chlamydia. les sujets ont été inclus dans l’étude à travers les sites L’adhésion à des échantillons postaux obtenus à la maison était excellente dans les deux groupes% -% L’incidence de la gonorrhée et / ou chlamydia était par personne-années% intervalle de confiance, – – pour le bras d’observation, une différence qui n’était pas statistiquement significativesConclusions Les jeunes femmes se prêtaient très bien au dépistage à domicile du BV, de la gonorrhée et de la chlamydia. Le traitement de BV asymptomatique avec une semaine de métronidazole par voie orale n’a pas diminué l’incidence de gonorrhée et / ou de chlamydia.

vaginose bactérienne, MST, dépistage à domicileVaginose bactérienne BV est caractérisée par un déplacement de la flore bactérienne vaginale de lactobacilles prédominant aux lactobacilles appauvri et des concentrations élevées de bactéries telles que Gardnerella vaginalis, et anaérobies Bien que BV peut causer des symptômes d’écoulement vaginal et d’odeur, Un nombre significatif de femmes sont asymptomatiques Actuellement, le traitement n’est pas recommandé pour ce dernier groupe BV est significativement associé à l’acquisition de MST de maladies sexuellement transmissibles, incluant la chlamydia et la gonorrhée , mais peu d’essais cliniques publiés pour déterminer si le dépistage et le traitement de la BV asymptomatique réduiront ce risque Nous avons mené un essai clinique pour déterminer si un dépistage et un traitement réguliers de la BV asymptomatique réduisaient l’incidence anormale de la chlamydia et de la gonorrhée.

Méthodes

Les femmes âgées d ‘un an ont été recrutées dans des centres de MST, de planification familiale, d’ obstétrique et de gynécologie, ainsi que dans des cliniques de recherche clinique à Baltimore, Maryland; Birmingham, Alabama; Durham et Raleigh, Caroline du Nord; Pittsburgh, Pennsylvanie; et San Francisco, Californie Tous les sites ont été approuvés pour mener l’étude par leur comité d’examen institutionnel local. Pour être admissibles à la participation, les femmes doivent avoir eu des rapports vaginaux au cours des derniers mois et présenter un des facteurs suivants: âge ≤ ans, Race afro-américaine, origine ethnique hispanique, douches vaginales au moins une fois par mois, ≥ partenaires sexuels au cours des derniers mois, et diagnostic de MST au cours de l’année écoulée autodéclaré ou provenant des notes cliniques Ces critères ont été conçus pour En outre, les participants devaient présenter un BV asymptomatique, défini comme ayant les critères cliniques couramment utilisés pour diagnostiquer le pH vaginal BV & gt;% et & gt;% de cellules indicatrices sur la microscopie humide vaginale et aucune approbation des pertes ou odeurs vaginales anormales Comparé aux critères microbiologiques pour les critères de BV Nugent, les cellules à pH et indice élevés ont une spécificité de%; Les femmes étaient exclues si elles étaient enceintes, utilisaient des antibiotiques quotidiennement, vivaient avec leur partenaire sexuel en raison du risque plus faible de futures MST, étaient sans abri, ne souhaitaient pas s’abstenir de consommer de l’alcool pendant le traitement. , étaient allergiques au métronidazole, avaient un trouble épileptique ou une maladie du foie, prenaient de la cimétidine ou de la warfarine, avaient subi une hystérectomie, présentaient leurs règles ou avaient une trichomonase en plus de la BV

Recrutement

Les femmes ont été informées de l’étude en contactant un recruteur travaillant dans la communauté, une référence d’un clinicien ou une brochure d’étude. Certaines cliniques participantes ont effectué un dépistage par voie humide chez des femmes asymptomatiques dans le cadre de soins de routine. étaient intéressés par l’étude Dans d’autres sites, un dépistage éclairé a été obtenu pour déterminer si la femme présentait une BV asymptomatique. Le dépistage a été réalisé à partir d’écouvillonnages vaginaux obtenus soit par le personnel de l’étude, soit par le clinicien pour les femmes asymptomatiques diabète sucré. BV qui étaient intéressés par l’étude, un consentement éclairé a été obtenu, suivi d’une évaluation de tous les critères d’éligibilité

Randomisation

Les femmes ont été randomisées dans le groupe de traitement ou l’observation du groupe témoin, en utilisant un schéma de randomisation par blocs stratifié par site. Les assignations ont été cachées à l’aide d’enveloppes scellées sur chaque site Les femmes randomisées pour le traitement ont reçu le métronidazole Lorsqu’un échantillon de suivi à domicile était positif pour le score de BV Nugent, – , les sujets du groupe de traitement étaient informés de leurs résultats et recevaient le même traitement par BV soit par la poste, soit en ramassant à la clinique Les femmes du groupe témoin n’ont pas reçu de notification de statut BV ou de traitement pour BV, ce qui correspond aux soins habituels pour les BV asymptomatiques. Les sujets des deux groupes ont été encouragés à consulter leur fournisseur de soins s’ils développaient des symptômes génito-urinaires. traitements recommandés reçus en dehors du protocole de l’étude Les femmes des deux groupes ayant des résultats positifs à la chlamydia et / ou à la gonorrhée ont été informées a été référé à un prestataire de soins de santé ou à une clinique publique de MST pour recevoir un traitement. Il s’agissait d’une étude ouverte; Cependant, le critère d’évaluation principal, soit les résultats positifs à la chlamydia et / ou à la gonorrhée, a été déterminé dans les laboratoires centraux masqués par assignation aléatoire.

Inscription et suivi

Au moment de l’inscription, les sujets ont rempli un questionnaire de référence pour évaluer les facteurs démographiques, comportement sexuel à risque, méthodes contraceptives et antécédents médicaux. Sujets fournis écouvillons vaginaux obtenus ou obtenus par un clinicien Un écouvillon a été passé sur une lame de microscope et un autre a été placé dans un Les sujets ont reçu une trousse de test à domicile par la poste tous les mois pendant des mois, y compris des prélèvements vaginaux, une feuille d’instructions pour la collecte des écouvillons, une lame et un support de microscope et une enveloppe-réponse pré-marquée. a obtenu un échantillon vaginal sur écouvillon et a passé l’écouvillon sur une lame de verre pré-marquée dans un porte-lame préemballé. Autotest pour BV avec écouvillonnage vaginal a une excellente fiabilité et validité par rapport aux écouvillons obtenus par clinicien Écouvillons pour la chlamydia et la gonorrhée. , et des mois après l’entrée à l’étude Avec chaque trousse de test à domicile, les sujets ont rempli une brève enquête qui a évalué comportement sexuel à risque, utilisation de contraceptifs, ainsi que tout traitement pour BV en dehors de l’étude Nous n’avons pas recueilli d’informations sur les symptômes avec les tests de suivi Les sujets ont envoyé leurs spécimens et questionnaires par la poste américaine au laboratoire d’étude. Interprété pour le score de Nugent par des techniciens aveugles au traitement, les tests ont été testés pour la chlamydia et la gonorrhée à l’aide du test BDProbeTec, et des questionnaires d’étude ont été envoyés au site central de gestion des données. a reçu une incitation financière pour chaque trousse de suivi soumise Le laboratoire a informé le personnel de recherche des résultats des tests de BV, de chlamydia et de gonorrhée

Calculs de taille d’échantillon

L’inscription prévue était des sujets éligibles, à partir desquels on s’attendait à terminer l’étude, reflétant une perte attendue du taux de suivi de% taille de l’échantillon et les calculs de puissance étaient basés sur le résultat primaire de l’étude: le taux annuel d’infection MST qui comptait chaque occurrence d’une infection à chlamydia ou gonorrhée positive pendant la période de suivi dans l’estimation du taux d’infection Cette approche a permis la distinction entre les femmes qui ont eu une seule MST et celles qui ont eu plusieurs tests STD positifs. une proportion estimée de% et% de sujets dans les groupes de traitement et d’observation, respectivement, ayant des infections chlamydiales et gonococciques au cours du suivi de mois; et un pourcentage estimé de sujets atteints de MST qui recevraient une infection supplémentaire pendant la période de suivi En supposant le taux d’incidence des MST ci-dessus et une distribution de Poisson, l’étude avait un pouvoir de détection d’une différence absolue d’infections par Taux d’incidence des MST vs infections par personne-années La proportion cumulée de sujets ≥ ≥ 2 ans a été estimée pour les deux groupes en utilisant la méthode de Kaplan-Meier et son intervalle de confiance en% a été estimé en utilisant la formule de Greenwood. la taille de l’échantillon avait un pouvoir de>% pour détecter une différence de% dans la proportion cumulée de personnes ayant un MST% vs% à mois

Analyses intermédiaires

Les analyses provisoires ont été préspécifiées et menées après qu’un tiers et deux tiers des sujets de l’étude avaient terminé leur participation à l’étude, avec des règles de supériorité basées sur la fonction de dépense Lan-DeMets avec la limite O’Brien-Fleming pour maintenir un niveau de signification global En juillet, une réunion ad hoc du Comité de contrôle des données et de la sécurité a été organisée pour examiner les résultats d’une analyse de futilité basée sur des sujets. Le Comité a recommandé de mettre fin au recrutement car une augmentation ne contribuerait pas significativement aux résultats de l’étude.

Plan d’analyse statistique

Pour évaluer les résultats de l’étude primaire, l’incidence de la chlamydia et / ou de la gonorrhée dans les groupes a été estimée en tant que taux de Poisson et la différence entre eux a été testée pour la signification statistique au niveau de signification. Le temps de l’événement a été considéré comme le point médian entre la date du prélèvement positif et la date du prélèvement précédent, à l’exception de la ligne de base. Les MST de base n’ont pas été incluses dans le calcul du taux d’incidence. Les effets indésirables ont été comparés selon le bras en utilisant le test de Cochran-Mantel-Haenszel stratifié par les variables catégorielles du site ou l’analyse de variance avec ajustement pour les variables continues du site La population d’analyse primaire pour l’efficacité et la sécurité était la population ITT en intention de traiter. tous les sujets randomisés Des analyses confirmatoires ont été effectuées avec le per-protoco l La population PP, définie comme tous les sujets randomisés ayant complété des mois de suivi et renvoyé ≥ des kits de test à domicile Cette définition était basée sur l’hypothèse que le pourcentage d’adhérence aux kits était peu probable; ainsi, il a été décidé d’inclure ceux qui ont adhéré la majorité du temps

RÉSULTATS

Données d’inscription

Il y avait des inscriptions à l’étude; cependant, les sujets ont été recrutés deux fois et les données de leur deuxième inscription ont été retirées des deux populations ITT et PP, laissant les sujets dans la population ITT Parmi ces sujets, les sujets répondaient aux critères de la population PP. à l’observation En raison de l’arrêt précoce ou de la perte de suivi des sujets de traitement et des sujets d’observation,% et% ont terminé l’étude, respectivement. Le taux d’abandon ou de perte de suivi était de% pour le groupe = Le nombre médian de visites était pour les deux bras P = Comparaison des femmes qui ont terminé l’étude avec ceux qui ont arrêté prématurément ont montré que ce dernier était légèrement plus jeune par rapport aux années; P = et avoir des taux significativement plus élevés de MST lors de la visite de référence% vs%; P = Indépendamment du statut d’achèvement, les données de toutes les visites évaluables pour tous les sujets randomisés ont été analysées dans l’analyse ITT. Le tableau montre les caractéristiques de base de la population ITT stratifiée par bras d’étude. jusqu’à visites, le taux d’achèvement du kit variait de% à% à travers les bras, sans différence dans l’adhérence entre les bras de traitement Figure

Tableau Caractéristiques de base Caractéristique Tous les sujets N = BV Traitement n = Observation n = P Valuea Âge, moyenne SD, y Race, No% Noir Blanc Otherb Nombre de fois traités pour BV, Non% – ≥ Inconnu Nombre de partenaires sexuels vaginaux, Non% ≥ Nouveaux partenaires sexuels dans l’année écoulée, Non% Non Oui Résultats BV, Non% c BV présent NS, – Flore intermédiaire NS, – Flore normale NS, – Manquant & lt; Gonorrhée, Non% c Chlamydia négative positive, Non% c Positive Négative STD, Non% c Gonorrhée et chlamydia Gonorrhée ou chlamydia Aucune Caractéristique Tous les sujets N = BV Traitement n = Observation n = P Valuea Âge, moyenne SD, y Race, Non % Noir Blanc Otherb Nombre de fois traités pour BV, Non% – ≥ Inconnu Nombre de partenaires sexuels vaginaux, Non% ≥ Nouveaux partenaires sexuels dans l’année écoulée, Non% Non Oui Résultats BV, Non% c BV présent NS, – Flore intermédiaire NS, – Flore normale NS, – Manquant & lt; Gonorrhée, Non% c Chlamydia Négative Positive, Non% c Positive Négative STD, Non% c Gonorrhée et Chlamydia Gonorrhée ou Chlamydia Aucune des deux Abréviations: BV, vaginose bactérienne; NS, score de Nugent; SD, écart-type; MST, maladie transmise sexuellement Analyse de variance ajustée en fonction de l’âge du site ou stratifiée par site Cochran-Mantel-Haenszel testb La catégorie «Autres» comprenait multiraciale n =, race manquante n =, hawaïenne / insulaire du Pacifique n =, asiatique n = et autochtone Américain n = c Le total pour ces catégories est au lieu de parce que les données de laboratoire de base ont été perdues pour le participant.

Figure Voir grandDownload slideParticipant flow BV, vaginose bactérienneFigure Voir grandDownload slideParticipant BV, vaginose bactérienne

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveAdherence à la collection de kitsFigure Voir grandTélécharger la diapositiveAdherence à la collection de kits

Incidence anémique de la chlamydia et de la gonorrhée

Le taux d’incidence annuel de la gonorrhée ou de la chlamydia était de% IC, – par année-personne pour le bras de traitement BV et – par personne-années pour le bras d’observation dans la population ITT Tableau Cette différence de risque de -% CI, n’était pas statistiquement significatif P = La proportion cumulative de sujets avec un diagnostic d’infection à la gonorrhée et / ou à chlamydia par mois était de% CI, – pour le bras de traitement BV et – pour le bras d’observation P = Vingt-trois sujets% Test de MST Il n’y avait pas de différence dans l’utilisation régulière rapportée des préservatifs au cours de l’étude, avec% signalant une utilisation régulière dans le bras de traitement contre% dans le bras de contrôle

Tableau Suivi des maladies sexuellement transmissibles Taux d’événements et population en intention de traiter Suivi total de la cohorte Personnes-années chez les sujets Groupe de randomisation Gonorrhée Chlamydia Gonorrhée ou Chlamydia BV Traitement n = Aucun traitement BV n = BV Traitement n = Aucun BV Traitement n = BV Traitement n = Non BV Traitement n = Suivi total, années-personnes Total des visites avec n’importe quelle MST, Non Taux par années-personnes% IC – – – – – – Différence de taux% IC – à P = – – à P = – – à P = Randomisation Bras Gonorrhée Chlamydia Gonorrhée ou Chlamydia BV Traitement n = Non BV Traitement n = BV Traitement n = Non BV Traitement n = BV Traitement n = Non Traitement BV n = Suivi total, années-personnes Nombre total de visites avec n’importe quelle MTS, aucun taux par personne-années% IC – – – – – – Différence de taux% CI – à P = – – à P = – – à P = Abréviations: BV, bactérien v l’aginose; CI, intervalle de confiance; MTS, maladie sexuellement transmissibleView Large

Prévalence de BV

La proportion de sujets atteints de BV lors de toute visite de suivi différait significativement selon le bras de l’étude, avec ≥ le diagnostic de BV survenant chez% des sujets dans le bras de traitement BV et% dans le bras d’observation P & lt; Compte tenu de la présence de BV dans toutes les visites, après ajustement pour le résultat du test BV de la visite précédente, l’âge, la race / l’origine ethnique et les antécédents sexuels, les probabilités de BV ont été diagnostiquées lors d’une visite de suivi dans le groupe de traitement. le rapport de cotes du bras d’observation; % CI, -; P & lt; Figure Il n’y avait pas de différence significative dans le pourcentage de femmes qui ont déclaré un traitement pour BV en dehors du protocole de l’étude% vs% dans les bras de traitement et d’observation, respectivement; P =

Vue de la figure grandDownload slideAcquisition, la récurrence et la persistance de la vaginose bactérienne BVFigure View largeTélécharger la diapositiveAcquisition, la récurrence et la persistance de la vaginose bactérienne BV

Analyse des données de sécurité

Il y avait et des événements défavorables sérieux dans les bras de traitement et d’observation de BV, respectivement Aucun de ceux-ci était censé être associé à l’utilisation de metronidazole L’événement défavorable le plus commun était candidias vulvovaginal, rapporté par% de sujets dans les deux bras, et infections d’étendue urinaires, rapportés par% dans le bras de traitement et% dans le bras d’observation Trente sujets% ont eu des événements gastro-intestinaux dans le bras de traitement et% dans le bras d’observation P =

DISCUSSION

La BV est la forme la plus fréquente de vaginite et est liée à des séquelles graves, telles que naissance prématurée et acquisition / transmission de MST [,,] Bien que les recommandations de traitement différencient les femmes qui signalent des symptômes et celles qui n’en présentent pas, quelque peu arbitraire Dans une vaste étude sur les modèles de la flore vaginale,% des femmes avec BV ont nié avoir des pertes et / ou des odeurs vaginales et la différence dans les symptômes vaginaux rapportés entre les femmes avec et sans BV était faible. sur les différences de séquelles entre BV asymptomatique et symptomatique Cependant, les résultats indésirables liés à la BV sont probablement causés par des altérations de la flore vaginale qui sont observées dans les deux Les recommandations actuelles pour la rétention de la BV asymptomatique nous ont permis de randomiser Nous avons émis l’hypothèse que le dépistage et le traitement de la BV asymptomatique pourraient prévenir les MST en rétablissant une flore vaginale optimale, réduisant ainsi Cette hypothèse est étayée par des études démontrant systématiquement une association entre BV et une prévalence et une incidence accrues de MST et d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine VIH [-,,] Nous ne connaissons que des études prospectives sur le traitement des MST asymptomatiques. acquisition Dans un essai, le traitement de BV avec du gel de métronidazole suivi d’un gel bihebdomadaire comme prophylaxie BV a réduit l’incidence de la chlamydiose Une analyse secondaire récente d’un essai intravaginal de métronidazole et de miconazole a montré une tendance à la baisse. L’incidence de la chlamydia et de la gonorrhée dans le groupe de traitement comparé au groupe placebo Bien que les MST soient courantes dans notre étude, presque infections / années-femmes, nous n’avons trouvé aucune différence dans l’incidence de chlamydia ou de gonorrhée pendant l’année de suivi. au traitement pour BV asymptomatique avait des taux inférieurs de BV future, une constatation attendue Le manque de réduction de l’incidence de c L’hlamydia et la gonorrhée suggèrent que BV asymptomatique n’est pas causalement lié au risque accru de MST d’une femme ou que les taux de guérison avec le métronidazole ou la durée de la guérison étaient insuffisants pour protéger contre les MST En termes de risque associé au traitement de BV asymptomatique, nous avons constaté que Le taux global d’événements indésirables était faible et ne différait pas significativement entre les bras de traitement et d’observation, excepté pour les effets secondaires gastro-intestinaux. Plusieurs limitations de notre étude justifient la mention Il n’était pas possible d’aveugler les participants ou le personnel de recherche local au bras de randomisation. cette connaissance aurait une incidence sur le risque d’acquisition d’un STD. Le personnel du laboratoire évaluant le résultat principal était aveugle à l’étude. Nous n’avons aucune information sur l’observance du traitement par le métronidazole chez les femmes du groupe de traitement. essais cliniques démontrés dans une étude sur la prophylaxie préexposition Infection par le VIH L’observance de notre étude peut avoir été affectée par le fait que ces femmes ne présentaient aucun symptôme à soulager, ainsi que par le goût désagréable du métronidazole. Bien que l’étude ait testé mensuellement la chlamydia et la gonorrhée, nous n’avons pas Dans un autre essai de dépistage à domicile de la chlamydia et de la gonorrhée, les sujets ont reçu une moyenne de tests STD par an en dehors du protocole de test Cependant, les taux presque identiques de diagnostics de MST dans notre essai rendent improbable En outre, cette analyse ne prenait en compte que l’effet du traitement BV sur les infections chlamydiales et gonococciques et n’incluait pas les autres MST, telles que les trichomonas ou le VIH. En résumé, il s’agit de la plus grande étude à avoir jamais évalué l’impact du traitement de la BV sur les infections sexuellement transmissibles mes et a démontré que les femmes étaient très conformes avec la soumission de spécimens vaginaux auto-recueillis postés tous les mois Cependant, basé sur cette étude, le traitement de BV asymptomatique avec le métronidazole oral n’affecte pas l’incidence de gonorrhée ou chlamydia Si des thérapies plus efficaces pour BV deviennent disponible, il faudrait envisager de revoir cette approche

Remarques

Remerciements Nous remercions Jonathan Glock de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses. NIAID Chef de projet cliniqueContribution financière Ce travail a été soutenu par la Division de microbiologie et des maladies infectieuses du contrat NIAID HHSNCPotentiel de conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués