Endocardite fongique: la preuve dans la littérature mondiale, –

Nous avons analysé les cas d’endocardite fongique apparue au cours des années. Les lignes vasculaires, la chirurgie non cardiaque, l’immunodépression et l’injection de drogues augmentent les facteurs de risque. Diagnostic retardé ou erroné% de patients, longue durée des symptômes avant hospitalisation ± écart-type, ± jours et Les manifestations extracardiaques étaient caractéristiques A partir de maintenant,% des patients ont été diagnostiqués en préopératoire, comparé à% avant P = Les champignons les plus fréquemment isolés étaient Candida albicans% des patients, espèces non albicans de Candida%, espèces Apergillus% et espèces Histoplasma%; Le taux de mortalité était de% Les taux de survie étaient meilleurs chez les patients ayant reçu un traitement combiné antifongique-chirurgical, infectés par Candida et ayant eu une atteinte univalvulaire Amélioration du taux de survie de <%> à% actuellement coïncidait avec l’introduction de l’échocardiographie et avec un acuité diagnostique améliorée. L’endocardite fongique récidive chez les survivants. Il est recommandé de diagnostiquer rapidement l’endocardite fongique par une acuité diagnostique accrue; que les patients soient traités avec de l’amphotéricine B à base de lipides et une chirurgie précoce; et que les patients soient suivis pendant ⩾ ans pendant un traitement antifongique prophylactique

Les commentaires précédents de l’endocardite fongique FE publié & gt; il y a des années ont indiqué une morbidité et une mortalité substantielles liées Des changements importants sont intervenus depuis lors dans l’épidémiologie, le diagnostic et la thérapeutique mycologiques, qui ont rendu le défi de la gestion plus dynamique L’objectif de cette étude est de présumer les facteurs de risque, les organismes fongiques, la gestion thérapeutique et l’issue de cas bien documentés de FE publiés entre – À notre connaissance, il s’agit de la revue de cas la plus complète des dernières années

Méthodes

En collaboration avec un bibliothécaire de référence, nous avons effectué une recherche bibliographique sur la base de données Ovid-Medline en utilisant les mots clés «endocardite», «mycoses», «champignons» en général, et «champignons», noms d’agents pathogènes humains spécifiques. chez les humains durant la période – Des rapports de cas de haute qualité contenant des informations adéquates étaient éligibles à l’analyse si l’article répondait aux critères suivants: il était écrit en anglais; il a décrit des cas humains; il a fourni des informations relatives à la démographie, les facteurs de risque, les caractéristiques cliniques, les résultats mycologiques, les résultats de l’échocardiographie, la chirurgie ou les cas groupés d’autopsie avec des conclusions ou des données limitées ou sommaires; elle a fourni des preuves de diagnostic mycologique, c.-à-d. culture fongique positive à partir du sang, de la végétation cardiaque, ou de l’embolie distale ou des caractéristiques histologiques de la maladie fongique; il a utilisé les définitions Beth-Israel ou Duke pour l’endocardite infectieuse; La version de FrameMaker Le logiciel de traitement de texte Adobe a été utilisé pour concevoir des formulaires de collecte de données. Les articles ont été examinés et l’abstraction des données effectuée indépendamment et en double par ME et HA. Les données finales pour l’analyse ont été Les données ont été saisies deux fois pour corriger les erreurs commises lors de la première saisie et le nettoyage des données a été effectué avant l’analyse. Un facteur de risque présumé a été défini comme la documentation d’une erreur. caractéristique généralement acceptée pour contribuer au développement de l’endocardite infectieuse, comme la cardiopathie valvulaire , et à l’infection fongique invasive, comme l’immunosuppression Un patient pourrait avoir & gt; par exemple, l’abus de drogues injectables et le diabète ou par exemple, la maladie d’immunodéficience, comme le lupus systémique, et la thérapie stéroïdienne Nous avons estimé les durées de survie en utilisant la technique de Kaplan-Meier et les avons comparés en utilisant un test de log-rank Un module de régression logistique du logiciel SPSS a été utilisé pour examiner l’influence des facteurs de risque, du sexe et de l’âge sur la mort. Nous n’avons pas effectué d’analyse approfondie des facteurs de confusion et des interactions

Résultats

Un total d’articles ont été initialement identifiés, mais ont été exclus parce qu’ils étaient dans une langue autre que l’anglais n =, avaient une documentation inadéquate n =, étaient des publications non cliniques n =, ou étaient des revues générales n = Inclus dans l’analyse des articles; Nous avons également analysé des cas répondant aux critères d’inclusion, mais tous n’ont pas fourni toutes les informations nécessaires pour compléter le formulaire de données. Nous avons obtenu des données sur les patients de sexe masculin et féminin Ratio hommes-femmes, et patients dont le sexe n’a pas été spécifié L’âge moyen ± écart-type des patients adultes était de ± ans, et les enfants de ± ans, mois à années Facteurs de risque Tous sauf les patients avaient un facteur de risque Cinquante-six pour cent des patients avaient un facteur de risque; % avaient des facteurs de risque; % avait ; et% avaient – Le nombre moyen de facteurs de risque par patient était Les facteurs de risque sont résumés dans le tableau; ils comprennent la chirurgie valvulaire antérieure, l’utilisation d’antibiotiques, la cardiopathie rhumatismale et la chirurgie majeure non valvulaire. Nous avons identifié des modèles uniques de facteurs de risque et de schémas partagés par le tableau des patients.

Tableau View largeTélécharger slideFacteurs de risque attribuables aux patients atteints d’endocardite fongiqueTable View largeTélécharger la diapositiveFacteurs de risque attribuables aux patients atteints d’endocardite fongique

Table View largeTélécharger la diapositive Combinaisons de facteurs de risque pour les patients atteints d’endocardite fongiqueTable Agrandir la photoTélécharger la diapositive Combinaisons de facteurs de risque pour les patients atteints d’endocardite fongiqueLe spectre des immunosuppresseurs chez les patients inclus dans l’étude était: infection par VIH, diabète sucré, malignité, neutropénie , et le traitement par corticostéroïdes des patients qui ont eu un traitement immunosuppresseur comme facteur de risque de tige ou avec d’autres médicaments immunosuppresseurs cyclosporine A, azathioprine, anticorps monoclonal CD [OKT], et cyclophosphamide Maladie valvulaire et chirurgie valvulaire Parmi les patients étudiés,% avaient ⩾ “valvulaire “Facteur de risque – c’est-à-dire, antécédents de chirurgie valvulaire antérieure, endocardite bactérienne, cardiopathie rhumatismale, cardiopathie non rhumatismale, ou prolapsus de la valvule mitrale Des patients ayant subi une chirurgie valvulaire antérieure,% avaient subi la procédure & gt; temps; avait des soupapes de remplacement qui étaient avec des matériaux non biologiques; et des patients ne se sont pas présentés avec FE jusqu’à & gt; ans plus tard Site anatomique de FE Le site anatomique des végétations pourrait être déterminé chez les patients; l’aorte était le tableau de site le plus commun Les abcès annulaires étaient associés à une valve aortique chez des patients classés comme ayant une FE de l’aorte et une autre valvule, mais étaient associés uniquement à un patient avec valvule mitrale FE Autres sites inclus les patients de la région pulmonaire et l’endocarde les patients

Table View largeTélécharger un site anatomique de végétations fongiques chez des patients atteints d’endocardite fongiqueTable View largeTableau visuel de végétations fongiques chez des patients atteints d’endocardite fongiquePour les patients ayant subi une chirurgie dans le cadre de la prise en charge de FE, les détails publiés suffisent à corréler précisément la localisation anatomique Vingt-sept pour cent des patients ayant eu une chirurgie valvulaire aortique précédente avaient une FE qui était confinée à la valve aortique, alors que% présentaient des végétations seulement sur la valvule mitrale Neuf pour cent des patients ayant une chirurgie valvulaire antérieure chirurgie valvulaire mitrale ont eu FE sur la même valve, mais% avait des végétations sur la valve aortique seulement, et les valves opérées précédemment étaient exempts de FE Des patients ayant déjà subi une chirurgie à d’autres valves, des végétaux fongiques ont été trouvés sur le prothèses valvulaires en% seulement Nous avons identifié des patients sans valves préexistantes l’urgence dont le seul facteur de risque pour l’endocardite droite, sans maladie valvulaire connue, était l’injection de drogues, la nutrition parentérale totale ou l’insertion d’une ligne intraveineuse centrale. Ces patients pourraient présenter un risque d’insuffisance cardiaque des valves tricuspides, des valves pulmonaires, ou les deux Cependant, dans ce groupe de patients, FE est apparu sur ces valves chez seulement% des patients pulmonaires, n =; tricuspide, n = Des changements substantiels dans la contribution en pourcentage des facteurs de risque les plus courants ont été observés au cours des années. Les courbes d’incidence lissées dans la figure ont montré des augmentations, contrairement à la baisse de l’incidence de la chirurgie valvulaire antérieure, l’utilisation d’antibiotiques, les cardiopathies rhumatismales, endocardite bactérienne antérieure, et d’autres maladies à valve

Figure Vue grandDownload slidePourcentage des facteurs de risque indiqués par blocs d’années, -; , -; , -; et, – Les courbes sont lisséesFigure View largeDownload slidePourcentage des facteurs de risque indiqués par blocs d’années, -; , -; , -; et, – Les courbes sont lisséesLes caractéristiques cliniques de la présentation et du diagnostic Trente-quatre caractéristiques de présentation distinctes ont été identifiées Les plus courantes étaient les suivantes: fièvre n =, changement ou nouveau souffle cardiaque n =, embolisation périphérique majeure n =, caractéristiques neurologiques focales ou généralisées n =, insuffisance cardiaque n =, et dyspnée n = Autres symptômes inclus douleur abdominale n =; arthralgie n =; arthrite n =; selles sanglantes n =; douleur thoracique n =; doigt clubbing n =; toux n =; hémoptysie n =; hépatomégalie n =; malaise n =; myalgie n =; rigueurs n =; pétéchies de la peau n =; sueurs n =; perte de poids n =; arythmies n =; défauts de conduction auriculo-ventriculaire n =; mort subite n =; choc septique n =; coagulopathie n =; jaunisse n =; nausées, vomissements ou anorexie n =; hypotension n =; insuffisance rénale n =; et divers symptômes non spécifiques n = Les signes classiques d’endocardite infectieuse étaient rares: les patients avaient des matraques, avaient des ganglions d’Osler, avaient des hémorragies, présentaient des taches de Roth et présentaient une splénomégalie Au total, les patients présentaient ⩾ des symptômes les plus courants. était par gamme de patients, – symptômes Pour les patients, il y avait des combinaisons de symptômes, dont étaient uniques Treize patients avaient de la fièvre seulement; eu de la fièvre avec une embolisation périphérique majeure; et a eu de la fièvre avec un autre symptôme Embolisation des vaisseaux artériels majeurs qui a entraîné une ischémie focale survenue dans les sites dans% des patients Tableau Occlusion des vaisseaux principaux de la division artère fémorale a été observée chez les patients Phénomènes ischémiques des membres supérieurs uniquement chez les patients Focale céphalo-vasculaire symptomatique l’implication a été documentée chez les patients, exprimée principalement en hémiplégie, paralysie faciale et amaurose fugace ou autres attaques ischémiques transitoires. D’autres patients présentaient des caractéristiques neurologiques non focales, à savoir confusion, convulsions ou altération de la conscience. présentations neurologiques centrales

Un large éventail d’autres diagnostics incorrects à la présentation a été mentionné pour les patients restants, y compris la fièvre d’origine inconnue, la septicémie bactérienne, l’insuffisance valvulaire, l’insuffisance rénale, l’embolie périphérique, et accident vasculaire cérébralDurée des symptômes avant le diagnostic Deux cents patients ont développé une EH à domicile et les patients ont développé la maladie alors qu’ils étaient hospitalisés pour le patient. Cette information n’a pas été fournie. des symptômes Le délai entre le premier symptôme et l’admission à l’hôpital variait d’un jour à l’autre. La distribution montrait des pics à intervalles réguliers du jour, de la semaine, des semaines, des semaines, des mois et des mois. Chaque patient a présenté des symptômes pendant cette période. Si ces patients sont exclus, la durée moyenne des symptômes est de ± jours; médiane, jours; n = Un autre patient était déjà hospitalisé pour la prise en charge d’autres maladies; la durée des symptômes avant le diagnostic a été décrite pour ceux-ci, et variait de jour en année. Cette distribution était plus lisse – sans pics mais avec un écart entre les mois n = mois suivi de l’année n = Si les valeurs aberrantes sont exclues , le temps moyen ± écart-type du premier symptôme à l’admission à l’hôpital était de ± jours médians, jours; n = Des informations complètes concernant la durée de l’hospitalisation étaient disponibles pour les patients hospitalisés. Le temps d’hospitalisation était de – jours avant le diagnostic de FE; % des patients ont été hospitalisés pendant plusieurs mois avant le diagnostic. Le temps moyen ± écart-type pour le diagnostic de ces patients était de ± jours. Le diagnostic de FE était préopératoire pour les patients%, périopératoire pour%. le temps n’était pas clairement spécifié pour les patients Cependant, au fil des ans, une proportion croissante des patients pour lesquels le diagnostic avait été posé plus tôt était préopératoire:% des patients avant et% à partir de ce moment. P = Échocardiographie L’échocardiographie a été utilisée comme outil de diagnostic chez les patients après des examens de prétraitement. Pour ces patients, la distinction entre les modes transthoracique et transœsophagien n’a pas été précisée. Quatre-vingt-six des patients ont présenté des signes de sensibilité FE et des patients. n’a pas% de fausse négativité Trente-neuf végétations identifiées par échocardiographie ont été décrits catégoriquement pour les patients comme petits, moyens ou grands Trente-sept de ces patients avaient de grandes végétations sur la valve Two Deux patients avaient de grandes végétations sur les valves Le site le plus commun pour une végétation vue par échocardiographie était la valve aortique, et tous Ces végétations ont été décrites de façon catégorique. Quatre végétations ont été décrites en millimètres et de façon catégorique: végétations tricuspides et mm, végétation mitrale mm et végétation pulmonaire. Neuf autres patients avaient des végétations décrites seulement en millimètres, comme suit: les végétations aortiques et mm; mitral qui étaient mm, c’était mm, et c’était mm; tricuspide et mm; et endocarde mm Données de laboratoire Des profils chimiques et hématologiques ont été publiés pour une minorité de patients. Le taux moyen d’hémoglobine ± écart-type était de ± g / dL; WBC moyen des patients était de ± x cellules / L; Source: Diagnostic mycologique Tous les patients avaient soit une hémoculture, soit une culture de végétation cardiaque, soit un examen histologique d’une valve réalisée. le diagnostic mycologique a été fait pour des patients par des hémocultures% de sensibilité Les résultats des hémocultures étaient positifs pour les spécimens obtenus en préopératoire chez les patients%, pour les spécimens obtenus en postopératoire chez les patients% et pour les spécimens obtenus à l’examen postmortem patients au moyen de cultures de végétation cardiaque% sensibilité et pour des patients au moyen de l’examen histologique des végétations valvulaires% sensibilité des patients, ont tous ces tests diagnostiques effectués, et ont des résultats positifs sur tous les patients ont été négatifs par tous les tests les résultats étaient positifs pour la culture de spécimens sanguins et l’examen histologique de la soupape, mais négatif pour la culture des échantillons de la végétation cardiaque Pour les patients, les résultats de la culture des échantillons de sang étaient positifs mais les résultats de la culture des échantillons de végétation cardiaque et l’examen histologique d’une valve étaient négatifs.

Tableau View largeTélécharger la diapositive Corrélations à trois voies pour les tests de diagnostic mycologiqueTable Agrandir la photoTélécharger la diapositive Corrélations à trois voies pour les tests diagnostiques mycologiquesEn outre, il y avait des patients avec embolisation vasculaire artérielle périphérique large accessible; L’examen histologique a révélé que chez les patients% sensibilité avait des caractéristiques microscopiques compatibles avec une infection fongiquePour les patients% avec fièvre inexpliquée et aucune autre caractéristique de FE, la candidémie a été documentée dans le cadre d’un diagnostic à un intervalle moyen de semaines , Semaines avant le diagnostic de FE Onze de ces patients% n’ont reçu aucun traitement antifongique systémique Les tests sérologiques ont aidé le diagnostic uniquement chez les patients%, et des résultats positifs ont été rapportés pour% des pathogènes Tous les patients ont été signalés comme ayant un seul pathogène fongique infections fongiques: Candida parapsilosis et Candida albicans, Candida tropicalis et C parapsilosis, et C albicans et Aspergillus species Tableau présente des données sur les pathogènes isolés par l’année où l’étude a été publiée Candida ont été isolés pour% patients Le rapport entre les espèces non albicans de Candida et C albicans était C parapsilose comprenait la La majorité des espèces identifiables d’espèces de Candida Aspergillus non albicans ont été identifiées pour% de patients, parmi lesquels Aspergillus fumigatus a été identifié pour% Histoplasma capsulatum était l’agent pathogène responsable de% Les autres pathogènes identifiés sont listés dans la note du tableau

le traitement cal et chirurgical était; Parmi ceux-ci,% ont reçu un traitement antifongique systémique seulement 5% ont reçu une chirurgie seulement, et% ont eu un traitement médical et chirurgical combiné. Quatre-vingt-onze patients n’ont reçu aucun traitement pour leur FE, et seulement un autopsie a été diagnostiquée. Le patient n’a pas été diagnostiqué alors que le patient était vivant ou les patients sont décédés à l’hôpital ou peu de temps après l’hospitalisation Parmi les patients opérés dans le cadre de leur prise en charge,% ont été opérés car traitement médical antifongique indications, et% parce qu’ils ont plusieurs indications; Pour les%, l’indication chirurgicale n’était pas stipulée. Les indications individuelles étaient les suivantes: pour FE en soi, pour le développement ultérieur de l’insuffisance cardiaque, pour l’embolisation ultérieure, pour l’instabilité hémodynamique ultérieure, et pour le sepsis persistant Les indications multiples étaient les suivantes: le patient avait une septicémie persistante et une FE; le patient a eu une insuffisance cardiaque et FE; les patients présentaient une septicémie persistante et une instabilité hémodynamique; les patients avaient une insuffisance cardiaque et une septicémie persistante; les patients présentaient une sepsie persistante, une FE et une embolisation subséquente; les patients avaient une insuffisance cardiaque et une instabilité hémodynamique; Chez les patients ayant reçu un traitement à la fois médical et chirurgical, le temps d’administration des agents antifongiques a été clairement indiqué. Cinquante-sept pour cent ont reçu des agents antifongiques avant et après l’opération, en préopératoire seulement, et % post-opératoire seulement: constatations préopératoires et prise en charge chirurgicale La localisation anatomique de FE a été décrite chez les patients. Les localisations étaient les suivantes: valve aortique, patients%; sur la valve aortique seule; la valve mitrale, %; sur la valve mitrale seule; valve tricuspide, %; sur la valve tricuspide seule; et valve pulmonaire,% Abcès annulaire chez les patients% mais toujours en association avec une autre végétation valvulaire Les végétations ont été décrites comme «plus grandes» mais non quantifiées pour% des patients pour lesquels un commentaire sur la taille a été fait. pour les végétations ont été enregistrées pour seulement les patients La végétation la plus communément décrite était sur la valve aortique n =; ceux-ci ont varié en taille de – mm Des tailles ont été également enregistrées pour mitral n =, tricuspid n =, endocarde n =, et anneau n = végétations Le remplacement valvulaire a été entrepris pour% de patients; les patients restants avaient une réparation valvulaire, une excision de la végétation, ou les deux L’irrigation amphotéricine B topique des chambres cardiaques a été réalisée à cardiotomie pour% des patients Antifongiques Cent soixante quatorze patients ont reçu des antifongiques systémiques L’antifongique le plus souvent administré était l’amphotéricine B conventionnelle. a été administré à% des patients. La flucytosine a été administrée à% des patients qui l’ont reçu comme seul antifongique. Sept% des patients ont reçu l’un des médicaments suivants: rifampine, fluconazole, kétoconazole, terbinafine, miconazole et itraconazole. des patients ont également eu une chirurgie valvulaire; Parmi ces patients, l’amphotéricine B seule et l’amphotéricine B et la flucytosine amphotéricine B ont été administrées en préopératoire chez les patients préopératoires et préopératoires et préopératoires. Pour les patients, le moment précis n’a pas été clairement indiqué La dose totale moyenne ± SD de l’amphotéricine B était La dose totale moyenne d’amphotéricine B était calculée pour les patients traités en postopératoire, et était de ± mg. Soixante-sept des patients ont reçu des antifongiques seulement. La dose totale ± ET moyenne d’amphotéricine B était calculable pour les patients. Le taux de survie brut associé au traitement, à l’organisme, aux facteurs de risque et au site de la valve. Le statut de survie brut du patient vivant ou mort tel que rapporté dans chaque publication était disponible pour les patients:% des patients décédés. des décès, indirectement liée à FE pour%, non liée à FE pour%, et n’était pas indiquée pour% Crude survival les taux au cours des périodes séquentielles de l’année où le statut a été enregistré se sont améliorés comme suit: -% de patients; -,% de patients; -,% de patients; -,% de patients; -,% de patients; Pour les patients pour lesquels le diagnostic a été posé avant le décès et pour lesquels la durée de survie définie comme le nombre de jours entre le premier traitement de FE, le dernier suivi ou le dernier décès a été enregistrée Patients recevant un traitement combiné avec des antifongiques systémiques Figure A Quarante-cinq pour cent des patients ayant bénéficié de modalités de traitement combinées étaient en vie à la fin de l’année, comparé à% des patients n’ayant reçu qu’un traitement antifongique. pour des années

Figure Vue largeTarifs de survie de Kaplan-Meier pour la survie d’un patient par thérapie antifongique ou enlèvement combiné de valve et traitement antifongique et pour la survie de B par l’organisme fongique Figure Vue largeTarifs de survie de Kaplan-Meier pour la survie d’un patient par thérapie antifongique ou enlèvement de valve combiné et la thérapie antifongique et pour la survie de B par l’organisme fongique La proportion de patients qui ont survécu a été analysée selon les groupes pathogènes les plus communs Aspergillus, C albicans, et non-albicans espèces de Candida; figure A et par des agents antifongiques de traitement seuls, et des agents antifongiques plus un traitement chirurgical; Il y avait significativement plus de survivants pour les patients avec des infections à Candida comparé à ceux avec Aspergillus quand ils étaient traités avec des agents antifongiques seuls P & lt; et lorsqu’ils sont traités avec des agents antifongiques et un traitement chirurgical P = Une proportion significativement plus élevée de patients avec des infections à Candida traitées avec des agents antifongiques et un traitement chirurgical ont survécu que les patients traités avec des agents antifongiques seuls P & lt; Aucune autre différence ne s’est révélée statistiquement significative Les taux de survie des patients atteints d’histoplasmose étaient de% pour ceux traités avec des agents antifongiques et de chirurgie et% pour ceux traités avec des agents antifongiques seuls La durée médiane de survie des patients Aspergillus était de plusieurs jours; pour ceux avec l’infection de Candida, jours; et pour ceux avec l’infection Histoplasma, jours figure B

Taux de survie pour les patients atteints d’endocardite fongique, selon le type de traitement et le pathogèneTable View largeTélécharger les taux de survie pour les patients atteints d’endocardite fongique, selon le type de traitement et pathogène Des analyses bivariées ont été effectuées sur tous les facteurs de risque. exact et les tests exacts de Fischer La chirurgie de valve antérieure a été trouvée avoir une association statistiquement significative avec la mort P & lt; Cependant, une analyse de régression logistique qui utilisait tous les facteurs de risque a simultanément montré que l’utilisation d’antibiotiques, le traitement immunosuppresseur et les SBE antérieurs étaient tous statistiquement significatifs P & lt; , ce qui suggère qu’ils peuvent être tous des indicateurs de décès Une analyse supplémentaire a également suggéré que l’âge pourrait exercer une influence différente chez les hommes que chez les femmes Le taux de survie des patients traités par l’amphotéricine B était significativement plus élevé que chez les patients ne pas le recevoir:% de patients comparés à% de P =, test de Wilcoxon, respectivement, étaient vivants aux examens de suivi annuels Il n’y avait pas de différence significative dans les taux de survie entre le groupe de patients ayant reçu l’amphotéricine B avant la chirurgie et le groupe qui n’a pas Mortalité était la plus élevée pour les patients avec la valvule mitrale FE soit seul [%] des patients sont morts ou avec une valve aortique concomitante FE [%] des patients décédés Les patients avec valve aortique solitaire FE avaient un taux de mortalité de% Parmi les patients ayant une valvule tricuspide FE [%] des patients ont survécu Le temps moyen de survie pour les patients atteints d’une maladie univalvulaire était de plusieurs mois, et était de mois pour les patients avec FE multifonctionnel P & lt; Complications post-traitement et récurrence FE Un total de patients a survécu à la période initiale de traitement Emboli est apparu chez% de ces patients; % étaient cérébraux,% étaient dans un membre périphérique,% étaient pulmonaires,% étaient coronaires, et% étaient mésentériques. Des complications majeures du traitement ou FE lui-même ont été notées dans% de patients toxicité d’amphotéricine B, toxicité flucytosine, ou les deux a été documentée en% de patients, dysfonction mécanique de valve prothétique en%, sepsis nosocomial en%, défauts de conduction auriculo-ventriculaire en%, et problèmes divers en% FE récidivés en% de patients En% de patients, c’était à & gt; Le traitement antifongique sous-optimal, y compris le traitement par la fl uorocytosine seule, entraînant l’émergence documentée d’organismes résistants et une non-observance grave semblaient être présents chez les patients.

Discussion

Avec histoplasme, les patients atteints d’EO ayant des étiologies fongiques traités à la fois par des interventions médicales et chirurgicales ont une chance de survie significativement meilleure que les patients qui reçoivent un traitement médical seul. Cela ne signifie pas nécessairement qu’une approche combinée améliore directement les chances de survie. Une autre explication est que les patients opérés ont été sélectionnés pour un meilleur résultat, peut-être parce que leur état général est meilleur. Il existe des raisons théoriques de privilégier une approche médico-chirurgicale combinée. L’examen histologique a révélé des lésions biofilms , qui soulève la question de savoir si les médicaments antifongiques peuvent être efficacement administrés, et par conséquent doutent de l’efficacité du traitement antifongique seul. En effet, les cures documentées de FE traitées uniquement avec des agents antifongiques systémiques sont rares. Candida endocardite R La composante chirurgicale comprend le débridement chirurgical radical et le remplacement de la valve par du matériel biologique, alors que le volet médical utilise des antifongiques systémiques périopératoires et un traitement antifongique postopératoire prolongé autres raisons La prévalence de l’administration sous-optimale est soulignée par la grande variation du dosage de l’amphotéricine B, la fréquence élevée de l’observance réduite des schémas amphotéricine B en raison de la toxicité et le traitement par la seule fl uorocytosine. L’amphotéricine B associée aux lipides permet le dosage élevé et prolongé nécessaire, pour des raisons empiriques, pour optimiser l’administration du médicament dans les végétations volumineuses, pour traiter adéquatement les emboles et pour réduire l’ensemencement des organes cibles via le hema voie togéneuse Il est intéressant de noter que les combinaisons d’agents antifongiques étaient rarement utilisées. L’importance d’un suivi étroit après un traitement efficace de l’EO est démontrée par la rechute tardive de plusieurs patients initialement jugés guéris. Des publications plus récentes confirment le taux élevé de la rechute% -% , qui peut survenir des années plus tard , et la nécessité d’une prophylaxie antifongique secondaire Candida étiologie semble être associée à des taux de survie améliorés par rapport à l’étiologie Aspergillus Une petite série de patients, la plupart des qui ont eu Candida FE et aucun Aspergillus, ont eu un taux de survie global de% Nos résultats suggèrent une tendance à l’amélioration des résultats au cours des dernières années Il y a au moins des explications à cette tendance D’abord, l’introduction de l’échocardiographie s et la reconnaissance de l’importance des grandes végétations de patients dans notre revue ont probablement été des facteurs majeurs. En effet, ces développements ont coïncidé avec l’amélioration soudaine du taux de survie des patients avec FE de% -% avant, à% au moment où l’échocardiographie est devenue largement répandue, à & gt;% après Deuxième, notre observation que le sens aigu du diagnostic pour FE s’est considérablement améliorée, de sorte que Plus de cas sont diagnostiqués avant la chirurgie, il est également notable, et il a probablement gagné du temps thérapeutique précieux pour les patients. Enfin, ces dernières années, les soins de soutien des patients gravement malades dans les unités de soins intensifs se sont améliorés en général. pas d’utilisation généralisée de nouveaux médicaments antifongiques L’arrivée récente des composés associés aux lipides, tels que AmBisome amphotéricine B associé aux lipides; Gilead Sciences, peut améliorer les résultats thérapeutiques, si l’expérience avec d’autres mycoses invasives est reproduite pour FE. La clarification de ces questions cruciales de gestion par la réalisation d’essais cliniques comparatifs randomisés chez l’homme peut être sérieusement compromise par les difficultés inhérentes les études étant donné la rareté de l’EH, l’hétérogénéité démographique de la population de patients et la fréquence des diagnostics différés. Une alternative possible serait de notifier une seule unité de surveillance des données de tous les patients atteints d’EF et d’inclure des détails cliniques et de gestion de qualité. faciliter l’analyse subséquente Des lignes directrices sur la gestion du consensus générées par un groupe d’experts sont requises; ces derniers devraient traiter du choix des agents antifongiques et de leur dosage, du moment de la chirurgie et du suivi. Entre-temps, les éléments thérapeutiques essentiels semblent être un traitement médical et chirurgical combiné impliquant l’amphotéricine B associée aux lipides pré et postopératoires. amélioration de la compliance et de permettre des doses plus élevées, remplacement de la valve dès que le diagnostic est suspecté, prolongé peut-être une thérapie antifongique postopératoire à vie, et une surveillance médicale prolongée pour détecter la rechute Ces recommandations sont résumées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la plaquetteRecommandations pour le diagnostic et la prise en charge de l’endocardite fongique FETable View largeTélécharger slideRecommandations pour le diagnostic et la prise en charge de l’endocardite fongique FE