Épidémiologie: ami ou ennemi?

La recherche gériatrique est en croissance rapide. Il y a vingt ans, il était presque impossible de trouver un procès qui incluait les personnes âgées. Le titre du sujet principal (MeSH), le terme &#x0201c, l’âge de 80 ans et plus ” n’a pas été introduit avant 1986. Mais au cours des 10 dernières années, plus de 10 000 essais contrôlés randomisés ont été publiés qui incluaient ce groupe d’âge. La maladie d’Alzheimer est un bon exemple d’une maladie gériatrique qui a longtemps été ignorée. Il nous a fallu du temps pour nous rendre compte que cette maladie dévastatrice et incurable est sur le point de devenir une pandémie. Au cours de la dernière décennie, nous avons entamé une recherche frénétique d’indices pouvant mener à sa guérison. Comme personne ne savait vraiment par où commencer, nous avons demandé de l’aide à notre ami épidémiologiste. De grandes cohortes de personnes âgées ont été étudiées. Les épidémiologistes ont recherché des corrélations, espérant identifier les facteurs associés à un risque réduit de démence. Et avec succès. Ils nous ont donné, entre autres, un traitement hormonal substitutif chez les femmes et deux groupes de médicaments, les statines et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les personnes utilisant l’un de ces types de médicaments étaient moins susceptibles d’avoir la maladie d’Alzheimer, ont-ils dit. Ces résultats encourageants ont été accueillis comme une goutte d’eau dans le désert, et ils ont été publiés dans des revues de haut niveau. Les amis n’ont pas toujours raison, mais ils rendent la vie plus intéressante. Cela a inspiré plus de recherche. L’étalon-or de la médecine factuelle, l’essai contrôlé randomisé, a été appliqué pour confirmer les données dans un cadre prospectif. Et dans les laboratoires du monde entier, des études in vitro et in vivo sophistiquées ont été conçues pour découvrir les mécanismes physiopathologiques par lesquels les œstrogènes, les statines et les AINS protègent contre la maladie d’Alzheimer. À notre grande surprise, les essais contrôlés randomisés nous ont donné de mauvaises nouvelles. Les médicaments n’avaient aucun effet sur la maladie d’Alzheimer. Comment pouvons-nous expliquer cela? Il semble que les études d’observation originales aient souffert du plus grand ennemi de l’épidémiologiste: le biais. Pire encore, avec le recul, ce biais aurait pu et aurait dû être facilement identifié. Les médecins ne prescrivent pas facilement des hypocholestérolémiants aux patients atteints de démence. De même, les patients ayant une déficience cognitive ne sont pas susceptibles de voir leur médecin vérifier que leur taux de cholestérol est correct. Ceci explique pourquoi les patients sans démence sont plus susceptibles d’utiliser une statine que les patients atteints de démence. La même chose vaut pour l’utilisation de la thérapie de remplacement hormonal chez les femmes. Dans le cas des AINS, c’était la chance qui nous a joué un tour. Les constatations de hasard sont un risque reconnu de faire une analyse de régression multiple sur de gros volumes de variables dans les études de population: vous pouvez conclure que les patients nés un lundi sont plus susceptibles de développer une démence que les autres jours de la semaine. A propos de ces événements, il semble que l’épidémiologie — ou plutôt son utilisation imprudente — nous a fourni de faux indices. Cela a entraîné un gaspillage de temps et d’argent précieux.Lorsque les scientifiques sont si désireux de trouver des résultats, l’épidémiologie peut se présenter comme un ami, mais se comporter comme notre ennemi. Ce qui est arrivé ensuite est déroutant. Les laboratoires ont commencé à publier leurs données. Ils ont découvert que les processus inflammatoires sont impliqués dans la pathogenèse de la maladie d’Alzheimer et que les AINS peuvent les modifier. Ils ont également identifié plusieurs mécanismes d’action pour les statines. Par exemple, les statines réduisent la formation de β l’amyloïde, l’une des caractéristiques de la maladie d’Alzheimer. Ces données étaient suffisantes pour indiquer que les deux médicaments ont le potentiel de réduire le risque de la maladie chez certains patients. Alors, où cela nous laisse-t-il? Les découvertes épidémiologiques étaient-elles de vraies associations après tout? Cela signifierait que les essais contrôlés randomisés nous ont égarés. C’est une nouvelle troublante pour un étalon-or. Il n’est cependant pas inconcevable que la conception de ces essais soit inadéquate. Le processus entraînant la maladie d’Alzheimer commence probablement plusieurs années avant la manifestation des symptômes cliniques. Si l’effet thérapeutique des statines et des AINS se situe entre 10 et 20 ans avant l’apparition des symptômes, tout essai qui débute à un stade beaucoup plus avancé ne trouvera jamais d’effet. L’autre explication est que le problème réside dans l’interprétation de la Les données. Peut-être que la réponse inflammatoire observée dans la maladie d’Alzheimer est un processus réactif non spécifique et sa modification avec les AINS n’a pas de véritable avantage. Et peut-être le β amyloïde qui est réduite par les statines est simplement un spectateur innocent et pas un facteur contribuant à la maladie. Je pense que nous ne sommes tout simplement pas assez intelligents à ce stade pour avoir la vue d’ensemble nécessaire pour résoudre le casse-tête de la maladie d’Alzheimer. C’est comme si l’on essayait de décrire une peinture quand on se limite à un coin de celle-ci. Nous avons commencé à chercher des indices pour guérir la maladie d’Alzheimer. Avec l’aide de l’épidémiologie nous en avons trouvé plusieurs. Malheureusement, aucun d’entre eux ne s’est avéré utile malgré de nombreux efforts de recherche. Ce qu’il nous reste est un certain nombre de nouvelles hypothèses. Alors, comment devrions-nous juger l’épidémiologie dans ce cas: ami ou ennemi? Je vote toujours pour un ami. Les amis n’ont pas toujours raison, mais ils rendent la vie beaucoup plus intéressante.