Évaluation des risques après syndrome coronarien aigu

Une gamme de présentations de l’ischémie est observée dans les syndromes coronariens aigus, de l’angor instable à une extrémité du spectre de risque à l’infarctus du myocarde (avec ou sans élévation de ST) à l’autre. Dans tous ces troubles, le risque de décès est le plus élevé avant l’admission à l’hôpital, avec des taux de mortalité allant jusqu’à 20%. Les risques restent élevés après l’admission à l’hôpital, et bien que les taux de mortalité aient fortement baissé ces dernières années, 1 à 7% des patients décèdent avant leur sortie, et le risque reste élevé six mois après l’accident ischémique2. repose sur l’identification et le traitement précoce des patients à haut risque. Dans le BMJ de cette semaine, une étude multinationale de Fox et ses collègues évalue l’efficacité d’un outil de prévision des risques dans l’estimation du risque cumulatif de six mois de décès ou d’infarctus du myocarde chez les personnes présentant un syndrome coronarien aigu.

Lors de leur présentation à l’hôpital, les patients sont souvent triés sur la base des concentrations de biomarqueurs et des changements du segment ST en trois groupes: ceux qui ont besoin d’une thérapie de reperfusion immédiate (infarctus du myocarde), l’angiographie précoce en vue d’une revascularisation. infarctus du myocarde d’élévation), ou traitement médical seulement sans intervention de routine de laboratoire de cathéter (angine instable négative de troponin). Ce système de triage fournit également une base grossière pour la stratification du risque, car les patients ayant un infarctus du myocarde présentent un risque de décès plus élevé que ceux ayant un angor instable4. Toutefois, la stratification du risque basée simplement sur les biomarqueurs et les changements électrocardiographiques ne reflète pas la diversité des risques. sous-groupes de diagnostic. De nombreuses tentatives ont été faites pour affiner le processus d’évaluation des risques, mais aucun de ces nouveaux outils n’a été adopté en pratique clinique.

Le registre mondial des événements coronariens aigus décrits dans le BMJ de cette semaine sera-t-il plus utile en pratique clinique? 3 Fox et ses collègues confirment de manière rassurante ce que les médecins reconnaissent déjà: les patients à haut risque sont âgés, ont une insuffisance ventriculaire gauche et avoir des changements de ST documentés. Cependant, ces variables sont des composantes d’autres systèmes de notation, et la valeur ajoutée par chacun des facteurs cliniques additionnels incorporés dans le score GRACE n’est pas connue. En d’autres termes, combien de patients qui auraient été identifiés comme présentant un risque faible pourraient théoriquement bénéficier d’un traitement et combien de patients présentant un risque élevé pourraient être épargnés d’un traitement potentiellement dangereux si le système de notation GRACE était mis en œuvre? L’objectif déclaré de la nouvelle note est de fournir une base simple mais solide pour guider les soins à l’hôpital et après la sortie pour les patients atteints de syndrome coronarien aigu, mais ne suggère pas comment. Les médecins doivent réfléchir à quel point du système de notation, le grand nombre de patients présentant un syndrome coronarien aigu à risque intermédiaire justifie une approche de prise en charge différente de celle utilisée pour les patients dans les extrêmes.

Une autre faiblesse potentielle concerne la cohorte de patients recrutés. Le score a été développé et validé dans des cohortes choisies de patients provenant d’hôpitaux participant volontairement, les taux de réponse ne sont pas clairs et le recrutement de patients n’était pas explicitement consécutif dans tous les cas et n’était donc pas strictement aléatoire. Cela peut expliquer pourquoi les taux de mortalité hospitalière semblent inférieurs à ce que l’on pourrait attendre de données britanniques comparables5. Malgré cela, le score semble plus représentatif des patients dans l’ensemble des syndromes coronariens aigus que ceux développés précédemment.6

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D’autres facteurs indépendants du score de risque déterminent le traitement que les patients recevront. Des interventions telles que des médicaments de prévention secondaire et des conseils sur le mode de vie sont (ou devraient être) donnés à tous les patients avant leur sortie de l’hôpital, sans égard au risque, une politique de gestion qui ne sera pas affectée par le score de risque. Une revascularisation rapide peut réduire le risque chez certains patients atteints de syndromes coronariens aigus, mais les patients les plus à risque, tels que les patients âgés8 et ceux présentant une insuffisance ventriculaire gauche, sont les moins susceptibles d’être référés. En effet, de tels modèles de référence associés à des résultats angiographiques influencent souvent les décisions de revascularisation chez les patients à haut risque9, et fournissent une recette d’iniquité que les scores de risque ont le potentiel de corriger. Si ce biais de traitement peut être corrigé en utilisant le calculateur de risque de Fox et ses collègues, cela pourrait s’avérer être son plus grand atout. Si les patients étaient traités en fonction de leur risque plutôt que de leur orientation, les patients plus âgés, par exemple (qui bénéficient d’un pontage aorto-coronarien mais sont moins susceptibles d’être référés) pourraient être traités.

Fox et ses collègues concluent que les outils de prévision des risques pourraient potentiellement guider les interventions thérapeutiques dans le futur. Ceci met en évidence l’utilité des scores de risque dans la pratique clinique; par exemple, en prédisant les résultats à long terme et les autres paramètres à la mort, qui survient chez une minorité de patients après un événement coronarien aigu. Les auteurs soulignent que leur score peut ne pas convenir aux patients à faible risque présentant une douleur thoracique non spécifique sans syndrome coronarien aigu. Cela souligne la nécessité d’une stratification précise des risques en amont des soins tertiaires; c’est-à-dire les soins primaires et secondaires et les interfaces telles que les cliniques d’accès rapide à la douleur thoracique, où un nombre surprenant de ces patients développent des paramètres cardiaques10. Cela force la question de savoir si le score de risque de Fox et ses collègues patients atteints d’infarctus du myocarde à la fin des années 196011, ou devrions-nous examiner de plus près pourquoi l’évaluation des risques en général est si difficile à adopter en pratique clinique?