Facteurs de risque de coccidioïdomycose pulmonaire grave et disséminée: Comté de Kern, Californie, –

Une surveillance de la coccidioïdomycose CM et une étude cas-témoin sur les facteurs de risque chez les adultes ont été menées dans le comté de Kern, en Californie De janvier à décembre, des cas de CM ont été identifiés, pour une incidence annuelle de cas par étude de cas-témoins: avait une maladie pulmonaire grave, avait une maladie disséminée, et les patients témoins présentaient une maladie bénigne Facteurs de risque indépendants de maladie pulmonaire grave: diabète, antécédents récents de tabagisme, revenu de & lt; $, par an, et âge avancé Antifongique oral Le traitement précoce avant l’hospitalisation était associé à un risque réduit de pneumonie à CM. Les facteurs de risque de maladie disséminée étaient la race noire, le revenu annuel et la grossesse. Le traitement précoce du CM par des antifongiques oraux peut prévenir les maladies pulmonaires sévères dans les groupes considérés comme à haut risque, tels que les personnes âgées, les personnes atteintes de diabète et les fumeurs. Les personnes à risque une fois qu’un vaccin CM efficace est disponible

Coccidioïdomycose CM, une infection causée par l’inhalation d’arthroconidies du champignon Coccidioides immitis, entraîne une maladie symptomatique chez environ un tiers des personnes infectées CM présente le plus souvent une légère affection pseudo-grippale, mais elle a également un spectre clinique large qui comprend pneumonie et maladie disséminée, cette dernière se développant chez ~% des personnes infectées C immitis est endémique dans le sol du sud-ouest des États-Unis et dans certaines parties de l’Amérique centrale et du Sud, dans la vallée de San Joaquin de la Californie, a été reconnu comme un site de CM hyperendémique depuis le début de l’année De à travers, il y avait une augmentation spectaculaire du nombre de cas de CM signalés dans le comté de Kern, avec des cas signalés dans examen des dossiers médicaux dans le comté de Kern, il a été estimé que la MC représentait environ $ millions en coûts directs associés à l’hospitalisation et aux soins ambulatoires pendant – et que la plupart des Bien que cette flambée semble maintenant diminuer, le CM continue d’être une source de morbidité et de mortalité ainsi que des dépenses de santé publique dans le comté de Kern et dans d’autres régions du sud-ouest des États-Unis. Les facteurs de risque de MC disséminée comprennent la race noire ou asiatique, le sexe masculin, la grossesse et l’infection par le VIH ou l’infection par le VIH. SIDA et autres déficiences immunitaires Dans un contexte d’épidémie, race noire et asiatique, sexe masculin, et âge & gt; On a toutefois constaté que des études systématiques ont évalué l’incidence des différentes formes cliniques de CM chez les personnes symptomatiques et les facteurs de risque de MC grave. Maladie pulmonaire et disséminée, qui sont responsables d’une grande partie du fardeau de santé publique résultant de MC In et, nous avons effectué une surveillance de CM dans le comté de Kern, en Californie, et réalisé une étude cas-témoins pour déterminer les facteurs de risque potentiellement modifiables. maladie pulmonaire sévère et disséminée

Méthodes

En collaboration avec le département des services de santé de Californie et le département de la santé du comté de Kern, nous avons effectué une surveillance basée sur la population dans la population du comté de Kern, de janvier à décembre. maladie compatible diagnostiquée pendant la période de janvier à décembre chez un résident du comté de Kern Les patients présentant des MC antérieures étaient exclus Les critères de laboratoire pour le diagnostic de MC étaient similaires à ceux adoptés par le Conseil d’État et les épidémiologistes territoriaux d’Atlanta pour le cas de surveillance CM définition Ces critères incluaient la présence de signes culturels, histopathologiques ou moléculaires de C immitis, ou un test sérologique positif pour les anticorps coccidioïdes dans le sérum ou le LCR, déterminé par détection d’IgM coccidioïdes par immunodiffusion, EIA, agglutination au latex, ou précipitation de tube, ou détection d’un titre croissant de cocci IgG dioïque par immunodiffusion, EIA, ou fixation du complément Tous les cas ont été testés avec l’utilisation de toutes les méthodes.Les cas ont été rapportés par le laboratoire du département de santé de Kern County, qui était le seul laboratoire dans le comté. le formulaire de rapport a été rempli pour chaque cas; il comprenait des informations sur l’âge, le sexe, la race, le résultat et le syndrome clinique du patient, en plus des preuves de laboratoire de CMWe a mené une étude cas-témoins pour identifier les facteurs de risque de maladie pulmonaire et disséminée chez les adultes ⩾ ans. les cas de patients atteints de maladie pulmonaire sévère ont été définis comme des patients atteints de MC ayant une pneumonie radiologiquement confirmée ayant entraîné une hospitalisation, alors que les cas de maladie disséminée ont été définis comme des patients atteints de CM extrapulmonaire ou miliaire Les patients témoins ont été définis comme des patients atteints de MC présentant une légère maladie ressemblant à une grippe. Seuls les patients ayant reçu un diagnostic de laboratoire de CM entre janvier et septembre pouvaient être inclus dans l’étude cas-témoin. par téléphone, en utilisant un questionnaire standard Les patients ont été invités à fournir des informations sur les caractéristiques, activités de plein air, expositions à la poussière, antécédents médicaux, usage du tabac et de l’alcool, durée du séjour à temps plein dans le comté de Kern et dans d’autres états où CM est endémique, profession et indicateurs socioéconomiques. À propos des mois qui précèdent la confirmation de la maladie par le laboratoire Pour examiner l’utilité des médicaments prophylactiques, on a demandé aux patients s’ils avaient reçu un traitement contre la CM pendant qu’ils étaient à la maison. Si les patients ont donné une réponse positive, on leur a demandé de préciser quel médicament ils avaient reçu. On a demandé aux patients hospitalisés d’inclure seulement les médicaments prescrits avant leur hospitalisation. Pour évaluer le fardeau de santé personnel et de santé publique, on a demandé aux patients: la durée de leur maladie, le nombre de jours de travail ou d’école manqués pour cause de maladie et le nombre de visites effectuées dans un cabinet médical. La date d’apparition des symptômes, des résultats et des résultats de laboratoire a été confirmée par l’examen des formulaires et examen des dossiers hospitaliers L’histoire des éruptions cutanées et des bosses cutanées douloureuses a été soulevée par les patients et a été confirmée par les dossiers hospitaliers, si disponibles; Des données insuffisantes étaient disponibles pour définir plus spécifiquement l’érythème polymorphe ou l’érythème noueux. Les membres de la famille immédiate ont été interviewés comme substituts des patients décédés après l’obtention du consentement. Les interviews ont été menées en anglais ou en espagnol, selon le cas. un résultat positif antérieur d’un test cutané CM et ceux qui n’ont pas pu être interrogés soit parce qu’ils ne parlaient qu’une langue autre que l’espagnol ou l’anglais, soit parce qu’ils n’avaient pas de téléphone,% des ménages du comté de Kern ont des téléphones. Conseil des gouvernements du comté de Kern] Epi Info, version Centres pour le contrôle et la prévention des maladies [CDC] / Organisation mondiale de la santé, et SAS, publication SAS Institute, ont été utilisés pour la saisie et l’analyse des analyses Univariées et multivariées; ces derniers ont été réalisés avec une régression logistique par étapes pour comparer les cas de CM pulmonaire sévère avec les patients témoins ayant une maladie légère et pour comparer les cas de MC disséminée avec les mêmes patients témoins. Le modèle multivarié incluait des variables significatives en analyse univariée, en plus des facteurs de confusion connus, tels que l’âge et le sexe

Résultats

Surveillance De janvier à décembre, nous avons identifié les personnes qui répondaient à la définition de cas de surveillance de CM Plus de cas ont été trouvés chez les patients masculins% que chez les patientes L’âge médian des patients était de plusieurs années, des années. étaient blancs% non hispaniques ou hispaniques% Une plus petite proportion était noire%, philippin%, ou asiatique% In – dans le comté de Kern, l’incidence cumulée annuelle moyenne de CM était des cas par, population Le taux d’incidence était plus élevé que dans les cas par , population vs cas par, population; P & lt; , et il était plus élevé chez les hommes que chez les femmes par cas, population vs cas par population; P & lt; L’incidence variait selon le groupe d’âge, l’incidence la plus élevée s’étant produite chez les personnes qui étaient âgées de moins de dix ans et dont l’incidence était la plus faible chez les enfants. L’incidence a également varié en fonction de la race et de l’origine ethnique, les taux les plus élevés ayant été observés parmi les cas philippins, la population et les cas asiatiques par habitant. Le taux d’incidence était également élevé chez les Hispaniques par population de Noirs non hispaniques par rapport à celle des Blancs non hispaniques par population. La majorité des cas de CM% ont été classés comme légers; % des cas ont été classés comme cas pulmonaires sévères nécessitant une hospitalisation et% ont été classés comme disséminés Dans l’ensemble, les patients% ont nécessité une hospitalisation La durée médiane de séjour était de plusieurs jours, – jours pour les patients hospitalisés pour lesquels des données d’admission et de sortie étaient disponibles. patients atteints de MC disséminée, la plupart avaient une infection de la peau ou des tissus mous%, les méninges%, ou l’os ou les articulations%; Peu de patients avaient une maladie miliaire Quatorze patients sont décédés, pour un taux de létalité de% et un taux de mortalité par cause de mortalité par population. Étude cas-témoins Un total de patients atteints de MC ont été identifiés par surveillance de janvier à septembre; Nous avons été incapables de contacter des patients et nous n’avons pas pu en interviewer un autre parce qu’ils n’étaient ni anglophones ni hispanophones. Nous n’avons pas pu localiser et interviewer les proches des patients décédés. participantes et ont été exclues pour d’autres raisons Par conséquent, un total de patients% ont été inclus dans l’étude. Les patients inclus dans l’étude cas-témoins étaient similaires aux patients non inscrits en termes d’âge, d’origine ethnique, d’éducation et de revenu. les patients étaient plus susceptibles que les patients non inscrits d’être des femmes% vs%; P = et être de race blanche plutôt que de race noire P = En raison de l’impossibilité de localiser des parents ou du refus des parents d’être interviewés pour des patients décédés par rapport à des patients décédés, nous étions moins susceptibles d’enrôler des patients décédés. , les proportions de patients avec une maladie pulmonaire légère et disséminée étaient similaires chez les patients enrôlés et non enrôlés. Parmi les patients enrôlés,% ont été classés comme ayant une CM légère,% ont été classés comme atteints de CM pulmonaire grave et% ont été classés comme CM disséminés. Les caractéristiques cliniques des patients différaient selon la catégorie de maladie; Comparativement à d’autres patients, une proportion plus élevée de patients atteints d’une maladie légère a signalé des éruptions cutanées ou des lésions cutanées. Les patients atteints de MC disséminée étaient moins susceptibles de signaler une fièvre ou une toux que les patients atteints de MC légère. ,% avaient une méningite,% avaient une atteinte osseuse, et% avaient une maladie miliaire

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques cliniques et les résultats des tests de laboratoire pour les patients atteints de coccidioïdomycose symptomatique CM qui ont été inclus dans l’étude cas-témoins, Kern County, Californie, -Table View largeTélécharger slideClinical caractéristiques et résultats des tests de laboratoire pour les patients atteints de coccidioïdomycose symptomatique CM qui ont été inclus Dans une étude cas-témoins, Kern County, Californie, les patients atteints d’une maladie disséminée étaient plus susceptibles d’avoir des cultures positives pour le CM que les patients avec un tableau de maladie bénigne; La culture était le seul test de confirmation pour les patients avec maladie disséminée et pour les patients atteints d’une maladie pulmonaire sévère. Aucun patient n’a reçu de diagnostic uniquement sur la base de données histopathologiques ou moléculairesTable résume les résultats d’analyses univariées de patients atteints de CM pulmonaire sévère et disséminée. avec des résultats pour les patients témoins avec MC légère Les patients avec CM pulmonaire sévère étaient plus susceptibles d’être plus âgés que les patients avec MC légère Les patients avec MC disséminée étaient plus susceptibles d’être noirs que les patients avec CM légère Une faible proportion de patients était asiatique, et très peu étaient immunodéprimés ou avaient des antécédents d’infection par le VIH ou de SIDA. Les femmes avec CM disséminées étaient plus susceptibles d’être enceintes que les femmes avec CM légère. Les femmes enceintes étaient au premier trimestre, étaient au deuxième trimestre et étaient en le troisième patient présentant une CM pulmonaire ou disséminée sévère était significativement plus susceptible de présenter une longe r durée de la maladie que les patients avec MC légère; ces patients ont également rapporté plus de jours de congé ou d’école, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative. Parmi les patients atteints de CM disséminée,% ont été hospitalisés Pour les patients atteints de CM pulmonaire sévère, le séjour médian était de plusieurs jours. les patients sont décédés des patients [%]; les patients atteints de MC disséminée étaient plus susceptibles de mourir que les patients atteints de MC légère

Tableau View largeTélécharger slideOutcome ou certaines caractéristiques des patients atteints de coccidioïdomycose symptomatique CM, tel qu’évalué dans une étude cas-témoins dans le comté de Kern, en Californie, -Table View largeDownload slideOutcome ou certaines caractéristiques des patients atteints de coccidioïdomycose symptomatique CM, tel qu’évalué dans un cas-contrôle Dans un modèle multivarié, comparé aux patients qui avaient une CM légère et excluant les patients qui avaient disséminé la CM, les patients ayant une CM pulmonaire sévère étaient plus susceptibles d’être plus âgés, d’avoir un diabète et d’être fumeurs. Bien que les patients atteints de MC pulmonaire sévère étaient plus susceptibles d’avoir un faible revenu socioéconomique, et d’être masculins, ces associations n’ont pas atteint la signification statistique. La race noire n’était pas significativement associée à une CM pulmonaire sévère. avant l’hospitalisation était protectrice contre la CM pulmonaire sévère

Tableau View largeDownload slideAnalyse multivariable des facteurs de risque de coccidioïdomycose pulmonaire sévère CM, comparée à celle de la CMTable légère Agrandir la photoLecture glissanteAnalyse multivariable des facteurs de risque de coccidioïdomycose pulmonaire sévère CM, comparée à celle de CMIn légère, modèle multivarié distinct, comparée aux patients atteints de CM légère excluant les patients atteints de MC pulmonaire grave, les patients atteints de MC disséminée étaient plus susceptibles d’être enceintes, noirs et de faible statut socioéconomique. Les patients atteints de MC disséminée étaient également plus susceptibles d’être diabétiques et d’être fumeurs, bien que ces différences ne soient pas statistiquement significatives Le traitement antifongique par voie orale n’était pas significativement associé à un risque réduit de CM disséminée

Diapositive de grande tailleDownload analyse multivariable des facteurs de risque pour la coccidioïdomycose disséminée CM, comparé à ceux de la CMTable légère Agrandir l’imageL’analyse multivariable des facteurs de risque pour la coccidioïdomycose disséminée CM, comparée à celle de la cécité légère, n’était pas significativement associée à un risque pulmonaire ou disséminé sévère. CM L’occupation, les activités de plein air et l’exposition à la poussière n’ont pas été associées à une analyse distincte de l’AMC pulmonaire ou disséminée comparant la CM disséminée à une CM combinée de CM pulmonaire légère et sévère. pas montré

Discussion

Les risques accrus de maladies respiratoires dues à divers pathogènes fongiques et bactériens associés au tabagisme ont été attribués à ses effets mécaniques sur la muqueuse respiratoire ou à ses effets fonctionnels sur la réponse immunitaire muqueuse. L’association entre le tabagisme et un risque accru de CM pulmonaire sévère dans cette étude, ainsi que l’association entre le tabagisme et un risque accru de CM symptomatique dans une étude sur les personnes âgées en Arizona , serait probablement due à des mécanismes similaires pourrait réduire à la fois la charge globale de CM et les coûts de santé publique associés à des CMP plus sévères avec des MC pulmonaires sévères et disséminées étaient plus susceptibles d’être de faible statut socioéconomique rhinite. La difficulté à accéder aux soins médicaux a peut-être joué un rôle dans le développement de sévère chez les patients à faible revenu Les patients ayant un revenu de & lt; $ étaient plus susceptibles de ne pas d’assurance que les patients ayant des revenus plus élevés% vs%; P & lt; ; cependant, les patients atteints de MC pulmonaire ou disséminée sévère étaient susceptibles de consulter un médecin plus rapidement après l’apparition de leurs symptômes que ne l’étaient les patients ayant des jours CM modérés ou des jours; P =, ce qui suggère que d’autres facteurs non identifiés contribuent à la constatation qu’un statut socioéconomique faible était un facteur de risque Bien que l’exposition à la poussière ait été associée à un risque accru de CM , nous étions incapables d’identifier les expositions environnementales et professionnelles facteurs de CM sévère La densité d’organismes inhalés n’est pas susceptible d’être le seul facteur prédisposant à la CM; cependant, notre constatation peut aussi être liée à la difficulté de quantifier l’exposition à la poussière dans le climat aride du comté de Kern, en Californie. Bien que la race noire soit un facteur de risque de MC disséminée, elle ne présente pas de risque de CM pulmonaire sévère; Le nombre d’individus appartenant à d’autres groupes raciaux ou ethniques était trop limité pour que nous puissions estimer le risque parmi les autres groupes dans une étude cas-témoins; Les données de surveillance ont révélé des taux élevés de maladie chez les Asiatiques et les Philippins, conformément aux études antérieures Nous avons recueilli des informations détaillées sur les maladies sous-jacentes, les expositions environnementales et professionnelles et les schémas migratoires. Les différences raciales de susceptibilité à CM symptomatique peuvent être dues à des différences dans les gènes du complexe majeur d’histocompatibilité, qui sont importants dans la réponse immunitaire à médiation cellulaire et la susceptibilité à la maladie Bien qu’ils ne représentent qu’un petit nombre de patients Dans notre étude, les femmes enceintes présentaient un risque plus élevé de MC disséminée, comme cela a été démontré ailleurs Des études ont suggéré que l’augmentation apparente du risque de MC pendant la grossesse pourrait être due à la stimulation directe de la croissance taux sériques élevés d’œstradiol et de progestérone chez les femmes enceintes, ainsi que les immuni- ty de la grossesse Bien qu’il soit impossible d’exclure complètement l’influence de l’accès différentiel aux soins, notre étude, similaire à une étude observationnelle rétrospective antérieure , suggère que l’utilisation précoce d’un traitement antifongique peut prévenir le développement de CM pulmonaire sévère. Le traitement peut être particulièrement important pour la CM pulmonaire grave, car certains des facteurs de risque, comme l’âge avancé, ne sont pas modifiables. Comme les patients atteints de MC disséminée peuvent ne pas présenter de symptômes pseudo-grippaux, il peut être difficile d’évaluer le rôle du traitement antifongique oral. la prévention des maladies disséminées Des essais cliniques randomisés et contrôlés doivent être menés pour mieux évaluer les bienfaits du traitement antifongique précoce , mais les patients atteints de MC primaire légère qui présentent un risque plus élevé de CM grave, comme les personnes âgées, sont atteints de diabète. mellitus, ou la fumée, peuvent bénéficier d’une thérapie antifongique orale précoce, initiée en réponse à la CM primaire légère avec le vieillissement de la population américaine et la En raison de l’infection naturelle par C immitis, l’immunité à vie confère généralement une immunité à vie, la vaccination pourrait être l’approche de prévention ultime. Un vaccin à sphérule Seul un vaccin testé chez l’homme en double aveugle a donné des résultats décevants De nouveaux vaccins sont en cours de développement et pourraient constituer le meilleur moyen de prévenir la MC dans les groupes à haut risque. cette étude, les personnes immunodéprimées et les personnes exposées au sol dans le désert du sud-ouest des États-Unis, comme celles qui exercent un métier en mouvement ou participent à un entraînement militaire, peuvent également bénéficier de la vaccination.

Remerciements

Nous remercions Sara Cody Californie Département des services de santé / CDC, San Francisco, pour son aide dans l’analyse des données de surveillance, et Anne Schuchat CDC, Atlanta, pour son aide à la conception de l’étude