Gestion cardiologique

Le cas de Mme Patel montre le défi d’évaluer de jeunes patients souffrant de douleurs thoraciques cardiaques.1 Le malaise thoracique peut être considéré comme atypique, mais Marin Marinovic note à juste titre que la relation étroite avec l’effort soulève la possibilité qu’il soit d’origine cardiaque.2 Le chevauchement des symptômes entre les patients présentant des douleurs thoraciques et des douleurs thoraciques non cardiaques rend la discrimination difficile en utilisant ce seul facteur.3Plusieurs répondants sur bmj.com signalent les possibilités d’embolie pulmonaire ou pneumothorax comme causes de douleur thoracique dans la période postnatale.2 Cependant, l’absence de dyspnée et la nature non pleuritique de la douleur éloignent ces diagnostics. . Les syndromes coronariens aigus surviennent rarement pendant la grossesse lorsqu’un état prothrombotique et des changements dans les forces hémodynamiques peuvent entraîner une thrombose coronaire occlusive ou une dissection artérielle respectivement. La présentation de Mme Patel sept mois après l’accouchement n’était pas aussi dramatique, indiquant peut-être un processus subaigu. ​ processus.Figure 1 L’échocardiographie thoracique n’est pas largement disponible au Royaume-UniInvestigation et plus de gestionLes études postmortem montrent que la maladie coronarienne athéroscléreuse est fréquente chez les jeunes adultes . Les facteurs responsables de la croissance de la plaque et le développement d’une sténose coronaire obstructive conduisant à l’angine de poitrine sont incomplètement compris. L’évaluation des risques à l’aide de variables telles que le tabagisme peut prédire les événements dans les populations, mais pas les individus. Mme Patel a des facteurs de risque.Stephen Head note correctement que sa dose d’entretien de thyroxine est faible.2 Nous apprenons par la suite qu’elle est hypothyroïdienne biochimiquement et a augmenté les concentrations de cholestérol de lipoprotéine de basse densité. Elle n’a pas de caractéristiques d’hypothyroïdie sévère et retarde l’augmentation de son remplacement de la thyroxine jusqu’à ce que la revascularisation évite le faible risque de précipitation d’ischémie supplémentaire. Une mesure de la troponine pourrait également être utile compte tenu de son épisode de douleur particulièrement sévère. Bien que les concentrations normales de troponine n’excluent pas une maladie grave chez les patients présentant des symptômes d’effort, il s’agit d’un marqueur de thrombus intracoronaire (noté sur l’angiographie de Mme Patel), cause probable d’une détérioration aiguë chez un patient présentant des symptômes jusqu’alors stables.4L’électrocardiogramme au repos montre des anomalies. Bien que les changements peuvent refléter son poids, ils devraient dans le contexte de la douleur thoracique d’exertional inciter une enquête plus poussée pour un problème cardiaque sous-jacent. Elle a eu une échocardiographie pour rechercher des signes d’infarctus ou une explication alternative comme une myocardite ou une cardiomyopathie hypertrophique pour les symptômes. Le pouvoir prédictif du test sur tapis roulant dépend de la prévalence de la maladie dans la population testée, selon les principes bayésiens. Ceci est particulièrement important dans la mesure où la précision prédictive est réduite chez les jeunes femmes.5 Des résultats anormaux sur l’électrocardiographie au repos compliquent encore l’interprétation du test. Le développement de symptômes limite les performances sur le tapis roulant, suscitant des inquiétudes supplémentaires et nécessitant des investigations plus approfondies. L’utilisation de l’échocardiographie de stress pour détecter l’ischémie myocardique est magnifiquement illustrée, mais comme toutes les évaluations non invasives ont des limites. Il est disponible dans une minorité de centres et sa valeur prédictive dépend de l’expérience de l’opérateur. Beaucoup de cardiologues auraient procédé directement à l’angiographie coronarienne, accélérant l’évaluation définitive et le traitement à moindre coût.