Inhibiteurs de la pompe à protons et hospitalisation pour une maladie associée à Clostridium Difficile: une étude de population

Contexte Des études antérieures ont examiné l’association entre l’utilisation d’IPP inhibiteur de la pompe à protons et le risque de DACAD associée à Clostridium difficile, avec des résultats contradictoires. L’utilisation d’IPP ambulatoires influence le risque d’hospitalisation pour DACD chez les patients âgés traités récemment avec des antibiotiques. Nous avons identifié des patients âgés de ⩾ ans qui ont été hospitalisés pour CDAD dans les jours suivant l’administration d’un traitement antibiotique ambulatoire. Chaque patient avec DCAD a été identifié. a été apparié avec les sujets témoins sur la base de l’âge, du sexe et des détails de l’utilisation des antibiotiques cialis prix. Classe d’antibiotiques, calendrier et nombre d’antibiotiques utilisés. Les IPP étaient utilisés par les patients et les sujets témoins étaient classés en jours, jours récents ou éloignés. Nous avons utilisé la régression logistique conditionnelle pour estimer l’odds ratio de l’association entre l’utilisation d’IPP ambulatoire et le risque d’hospitalisation pour les résultats CDAD Nous avons identifié les patients et les sujets témoins appariés Les patients cas n’étaient pas plus susceptibles que les sujets témoins d’avoir reçu un IPP dans les jours précédents ajusté odds ratio; % intervalle de confiance, – De même, nous n’avons trouvé aucune association entre l’hospitalisation pour DACD et une utilisation plus éloignée des IPPConclusions Chez les patients âgés vivant en communauté, l’utilisation d’IPP n’est pas un facteur de risque d’hospitalisation avec CDAD

Clostridium difficile est un bacille à Gram positif qui peut causer des maladies allant de la diarrhée légère à la colite fulminante et à la mort. Le C difficile est devenu la cause microbienne la plus couramment reconnue de la diarrhée nosocomiale, reflétant les taux élevés de colonisation chez les patients hospitalisés. et l’utilisation fréquente d’antibiotiques Plusieurs rapports récents ont décrit des cas plus répandus et sévères de CDAD associée à C difficile dans les milieux hospitaliers et communautaires en Amérique du Nord et en Europe On pense que ceci est le résultat, en partie, de l’émergence d’une souche auparavant peu commune qui est à la fois un hyperproducteur d’exotoxines et résistante aux fluoroquinolones. Les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis ont reçu un nombre croissant de cas de CDAD sévère entraînant l’admission dans les unités de soins intensifs, la colectomie et la mort. Dans une étude canadienne, Loo et al ont fait état d’une étude prospective de la DACD chez des patients des hôpitaux du Québec. Au cours de cette épidémie, ils ont trouvé une incidence moyenne globale des cas par admissions et un taux de mortalité attribuable à un jour. De plus, des cas graves de DACD ont été récemment décrits chez des personnes en bonne santé vivant dans la communauté. Les facteurs associés à une altération de la flore entérique augmentent le risque de colonisation par le C. difficile Le principal facteur de risque est l’utilisation d’antibiotiques , mais d’autres facteurs de risque incluent l’âge avancé, une maladie sous-jacente grave, l’hospitalisation, procédures gastro-intestinales non chirurgicales, et l’utilisation de tubes nasogastriques, la chimiothérapie antinéoplasique et immunosuppresseurs [,,] Les inhibiteurs de la pompe à protons PPI réduisent l’acide gastrique et ont été impliqués en tant que cause de la flore intestinale altérée États-Unis, faisant des IPP de prescription la deuxième plus grande classe de médicaments thérapeutiques dans les ventes, surpassée seulement par l’hydroxy-méthylglutary l coenzyme A inhibiteurs de la HMG-CoA réductase Par conséquent, même une légère augmentation du risque de DACD conféré par les IPP aurait des répercussions majeures sur la santé publique. L’Agence de la santé publique du Canada a récemment émis l’avis que les IPP pourraient augmenter [Plusieurs études sur les patients hospitalisés et les patients hospitalisés en soins de longue durée [, -] et une récente étude communautaire ont examiné l’association entre l’utilisation des IPP et le risque de DACD, avec des résultats contradictoires Aucune étude publiée n’a examiné l’association entre l’utilisation des IPP et le risque d’hospitalisation pour DACD, un résultat cliniquement important compte tenu de la morbidité et de la mortalité imputables à la DACD. Nous avons mené une étude populationnelle de l’association. entre l’utilisation d’IPP en ambulatoire et l’hospitalisation pour une MACD acquise en milieu communautaire chez des patients plus âgés ayant récemment reçu des antibiotiques

Méthodes

La base de données sur les personnes inscrites de l’Ontario fournit des données démographiques et vitales de base pour chaque résident de l’Ontario. Ces bases de données ont été couplées au niveau du patient en utilisant des numéros de carte de santé à chiffres cryptés, comme précédemment [ -] Identification des patients cas et témoins Au sein d’une cohorte d’utilisateurs d’antibiotiques ambulatoires, nous avons défini les patients de as ans hospitalisés avec un diagnostic de CDAD Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, Dixième révision, code A Nous avons exclu les patients pendant leur première année d’admissibilité à la couverture des médicaments d’ordonnance, c’est-à-dire quand ils étaient âgés de plusieurs années pour éviter les dossiers de médicaments incomplets. Période d’étude La date d’admission à l’hôpital pour CDAD Pour chaque patient, nous avons sélectionné au hasard des sujets témoins non hospitalisés pour CDAD mais avec des preuves d’utilisation d’antibiotiques ambulatoires. Les sujets témoins ont reçu la même date d’index que leur patient correspondant et ont été appariés avec le patient selon l’âge, le sexe, le nombre d’antibiotiques reçus au cours des jours précédant la date de référence, classés dichotomiquement comme antibiotiques ou antibiotiques multiples, date de prescription d’antibiotiques dans la journée et classe d’antibiotiques reçus, que nous avons classés comme pénicillines, céphalosporines, macrolides, fluoroquinolones, triméthoprime-sulfaméthoxazole, clindamycine, tétracyclines et nitrofurantoïne Les patients traités avec d’autres antibiotiques ont été exclus de l’analyse. Dans les cas où un patient a reçu des antibiotiques pendant les jours précédant la date de référence, nous avons apparié la classe d’antibiotiques date d’index Dans les quelques cas où Si un patient a reçu plusieurs antibiotiques à la même date, nous avons utilisé un générateur de nombres aléatoires pour sélectionner la classe d’antibiotiques à des fins d’appariement. Lorsque de nombreux sujets témoins potentiels existaient pour un patient, ont été choisis au hasard pour l’analyse. Nous avons analysé uniquement les sujets témoins disponibles et n’avons pas modifié l’algorithme d’appariement. Nous avons exclu toutes les personnes hospitalisées au cours de la période précédant la date de référence, ainsi que les patients des établissements de soins de longue durée, limiter l’analyse aux patients atteints de DACD communautaire et réduire les facteurs confusionnels associés aux difficultés de mesure des patients hospitalisés. Évaluation de l’utilisation des IPP Nous avons examiné l’utilisation du lansoprazole, de l’oméprazole, du pantoprazole et du rabéprazole en consultation externe Aucun autre IPP n’a été remboursé La période d’utilisation des IPP a été classée en fonction du moment de la prescription PPI la plus proche de la date de référence soit en usage courant ⩽ jours avant la date de référence, soit récemment – jours avant la date de référence, soit à distance – jours avant la date de référence. parce que certaines personnes qui ont reçu une prescription d’IPP dans le passé peuvent encore utiliser des IPP sur une base intermittente. base de tente Le produit de combinaison Hp-PAC contenant du lansoprazole, de l’amoxicilline et de la clarithromycine; L’analyse primaire a examiné l’association entre l’utilisation actuelle de PPI et l’hospitalisation pour CDAD chez les patients avec une antibiothérapie récente Des analyses secondaires ont examiné des expositions plus lointaines Dans toutes les analyses, la régression logistique conditionnelle a été utilisée pour estimer l’association entre Utilisation de PPI et risque d’hospitalisation pour CDAD Nous avons effectué une analyse multivariée pour ajuster les covariables potentiellement importantes, y compris l’utilisation d’antagonistes des récepteurs histaminiques HRA, agents chimiothérapeutiques, immunosuppresseurs et corticostéroïdes systémiques dans les mois précédents, ainsi que des preuves de diabète sucré défini par l’utilisation d’hypoglycémiants oraux ou d’insuline au cours des mois précédents, d’insuffisance rénale terminale, d’hospitalisation pour cancer et de toute demande d’hospitalisation ou de consultation externe pour maladie intestinale inflammatoire au cours des années précédentes Enfin, nous nous sommes adaptés au nombre de médicaments Les comorbidités et les médicaments mentionnés ci-dessus ont été choisis comme covariables parce qu’ils peuvent être associés à une diminution de l’acidité gastrique, à une susceptibilité accrue à la DACD ou à une probabilité accrue de subir un test de dépistage. Pour déterminer si nos résultats différaient chez les patients hospitalisés avec un diagnostic primaire de DACD par rapport aux patients hospitalisés avec un diagnostic de DACD, nous avons également effectué une analyse restreinte aux personnes hospitalisées avec un diagnostic primaire de DACD. Toutes les analyses ont été réalisées en SAS. Institut SAS

Résultats

Au cours de la période d’étude, nous avons identifié des patients âgés de ⩾ ans hospitalisés pour une MACD dans les jours suivant l’antibiothérapie ambulatoire, ainsi que des sujets témoins appariés. Les caractéristiques des patients et des sujets témoins sont présentées dans le tableau. ± ans, et% des sujets étaient des hommes Les antibiotiques fluoroquinolones étaient la classe d’antibiotiques la plus fréquente, et la majorité des patients avaient reçu des antibiotiques quelques jours avant la date de référence

Caractéristiques principales des patients et des sujets témoins Parmi les patients,% ont reçu une prescription d’IPP quelques jours avant la date de référence, tandis que% et% ont reçu leur plus récente prescription d’IPP en quelques jours. Nous avons constaté, après ajustement pour l’utilisation d’autres médicaments et comorbidités, que les patients hospitalisés pour une MACD après une antibiothérapie ambulatoire n’étaient pas plus susceptibles que les sujets témoins d’avoir reçu une ordonnance PPI dans les jours précédant la date de l’indice ajusté OU; % CI, – table De même, nous n’avons trouvé aucune association significative pour les tables d’expositions PPI plus éloignées

DiapositiveDimensionTélécharger slideAssociation entre l’utilisation d’IPP inhibiteur de la pompe à protons ambulatoire et l’hospitalisation pour maladie associée à Clostridium difficile CDADTable View largeDownload slideAssociation entre l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons ambulatoires et l’hospitalisation pour une maladie associée au Clostridium difficile CDADNous avons trouvé des résultats cohérents lorsque nous limitions l’analyse aux personnes hospitalisées avec un diagnostic primaire de DACD, plutôt que tout diagnostic de DACD

Discussion

En utilisant des données de santé basées sur la population, nous avons constaté que les patients externes hospitalisés pour une MACD acquise après un traitement antibiotique n’étaient pas plus susceptibles que les sujets témoins d’avoir reçu un IPP. Cette constatation suggère que les IPP ne sont pas associés -une constatation peu susceptible de refléter une erreur de type II, compte tenu de la taille importante de notre étude. Des études antérieures examinant l’association entre l’utilisation des IPP et le risque de DACD ont révélé des résultats contradictoires. Cette étude a été menée auprès de patients externes. En comparant les patients cas et les sujets témoins sur la base de détails importants sur l’utilisation des antibiotiques, y compris la classe d’antibiotiques, le nombre d’antibiotiques reçus et le calendrier de l’antibiothérapie, nous avons pu examiner le rôle indépendant des IPP b y éliminer efficacement l’influence confusionnelle de l’utilisation des antibiotiques Ces différences peuvent expliquer pourquoi nos résultats diffèrent des résultats d’études antérieures [,,,], dont aucun n’a examiné des patients vivant dans la communauté et des patients appariés et des sujets témoins sur des aspects cruciaux Certains patients ayant des cas moins graves de DACD peuvent ne pas consulter un médecin ou se présenter aux urgences mais ne doivent pas être hospitalisés. Les rapports suggèrent que% -% des patients avec CDAD nécessite une hospitalisation [,,] Le taux d’hospitalisation pour CDAD communautaire dans notre étude est probablement plus élevé que ces taux rapportés, parce que les personnes âgées peuvent être plus susceptibles d’être hospitalisées après le développement de la DACD. sur un résultat cliniquement important et examiné les cas les plus graves de la communauté-acqu Une étude communautaire récente de la CDADA a trouvé une association positive entre l’utilisation des IPP et le risque de DACD Cependant, cette étude a examiné les résultats positifs des essais de toxine C difficile et / ou un diagnostic clinique de C difficile chez les médecins généralistes. Les résultats du test de toxine C difficile peuvent avoir été colonisés seulement, tandis que l’exactitude d’un diagnostic clinique de C difficile sans l’utilisation d’un test de toxine C difficile peut être discutable dans d’autres cas En outre, cette étude pourrait ne pas avoir contrôlé adéquatement les variables confondantes potentielles, Enfin, la découverte inattendue d’une association entre une infection à C difficile d’origine communautaire et l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens dans cette étude peut refléter un biais de détection. facteurs, pris ensemble avec la différence dans les mesures des résultats, peuvent expliquer Une observation surprenante dans notre étude est que près d’un quart des utilisateurs d’antibiotiques ambulatoires plus âgés recevaient des IPP Bien que les IPP puissent ne pas être associés à une hospitalisation pour DACD, et bien que l’utilité de l’utilisation des IPP ne puisse être jugée d’après notre étude, la surutilisation de ces agents a été rapportée dans la littérature , et une plus grande attention pourrait être accordée à une utilisation plus rationnelle des PPI. Plusieurs limites de notre étude méritent notre attention Nous n’avons pas pu identifier les médicaments sans ordonnance. Cependant, ces médicaments ont moins d’influence sur le pH gastrique que les IPP et ne devraient pas influencer de façon significative nos résultats, en particulier parce que les Ontariens âgés ont une incitation financière à obtenir des ARH sur ordonnance. En outre, nous n’avons pas étudier les utilisateurs de Hp-PAC; Cependant, ces traitements sont de courte durée et peu susceptibles d’influencer nos résultats. Notons que nos résultats proviennent de patients qui n’ont pas été récemment hospitalisés, et ils peuvent Enfin, nous n’avons pas pu identifier les utilisateurs intermittents d’IPP. Cependant, nous avons abordé cette limite en analysant l’utilisation des IPP selon la prescription la plus récente reçue, et nous avons trouvé que nous ne trouvions pas d’IPP intermittent. En résumé, nous n’avons identifié aucune association entre la thérapie PPI ambulatoire et l’hospitalisation pour CDAD communautaire chez les patients âgés traités avec des antibiotiques à large spectre. Nous pensons que l’observation selon laquelle les IPP n’augmentent pas le risque d’hospitalisation pour la CDAD a des implications importantes pour la santé publique, compte tenu de l’utilisation généralisée de ces médicaments. Nos résultats font partie particulièrement important étant donné les récentes flambées de CDAD en Amérique du Nord et en Europe et la préoccupation publique qui les entoure.

Remerciements

Soutien financier Bourse de nouveau chercheur de la subvention des Instituts de recherche en santé du Canada pour les nouvelles équipes en voie de formation à MMM, et Prix de nouveau chercheur des Instituts de recherche en santé du Canada aux conflits d’intérêts DNJPotentiel Tous les auteurs: no conflict |

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