Le chirurgien comme facteur de risque

La chirurgie peut être risquée. Les membres du public sont maintenant conscients de ce fait et apprécient que la performance de leur chirurgien soit un déterminant clé du succès. Le résultat après la chirurgie est bien sûr relativement facile à évaluer; vous survivez à l’opération ou vous ne le faites pas, l’anastomose tient ou non, la hernie se reproduit ou non, et ainsi de suite. Dans une ère de surveillance accrue, il n’est peut-être pas surprenant que les chirurgiens se sentent sous pression ou qu’ils représentent un tiers des renvois à la National Clinical Assessment Authority en Angleterre. Quels sont alors les déterminants de la performance chirurgicale? chirurgien performant facile à repérer? La compétence technique est essentielle, mais ce n’est en aucun cas le seul ingrédient essentiel au succès. Une formation approfondie, de la compassion, un bon jugement, de bonnes aptitudes en communication, des compétences cliniques approfondies et des connaissances sont tous d’une importance cruciale. Les chirurgiens ne travaillent pas isolément et le succès dépend d’une collaboration efficace et d’un travail d’équipe. Ce n’est pas pour submerger le chirurgien dans l’anonymat, les équipes chirurgicales ont besoin d’un leadership éclairé si elles doivent bien servir leurs patients. L’accent a été mis sur la relation entre le volume de l’activité chirurgicale et le résultat. On a toujours imaginé que les deux étaient liés &#x02014, après tout, même les plus grands golfeurs doivent jouer et pratiquer régulièrement. Il existe maintenant des preuves abondantes que les hôpitaux ayant un volume d’activité plus élevé tendent à avoir de meilleurs résultats et des preuves émergentes que le volume de travail du chirurgien est aussi un déterminant des résultats.2 – 6 Zones où la relation entre volume hospitalier et résultat est maintenant claire chirurgie majeure pour certains cancers, chirurgie cardiaque, transplantation hépatique et chirurgie vasculaire majeure. Cependant, des mots d’avertissement sont nécessaires. La relation n’est pas linéaire; certaines unités à faible volume obtiennent de bons résultats alors que des niveaux d’activité plus élevés ne garantissent pas nécessairement de bons résultats7. La complexité de la combinaison des cas doit être permise; les bases de données doivent être suffisamment grandes pour permettre des comparaisons robustes; et les stagiaires doivent être capables d’apprendre leur métier. La comparaison entre les hôpitaux est difficile, mais il peut être encore plus difficile d’identifier une personne peu performante. Les résultats hospitaliers peuvent masquer de grandes différences entre les chirurgiens, et le renvoi à un hôpital à volume élevé ne garantit pas que la chirurgie sera effectuée par un chirurgien à haut volume. Même “ occupé ” Les chirurgiens peuvent mettre longtemps à accumuler suffisamment de données de performance pour permettre une comparaison valable avec leurs pairs, en particulier dans les spécialités à faible volume telles que la neurochirurgie. L’essai européen de chirurgie carotidienne donne une leçon sur certains pièges le risque global d’accident vasculaire cérébral majeur et de décès dans les 30 jours était de 7 &#x00025 ;. Soixante-et-un des 147 chirurgiens participants n’ont pas subi d’AVC ou de décès au cours de l’opération. Cependant, pour un 0 % le risque d’AVC ou de décès est significativement inférieur au risque global de 7 % un chirurgien aurait dû opérer au moins 50 patients, alors que la plupart des 71 avaient opéré moins de cinq. À l’autre extrémité du spectre, les chirurgiens présentant les risques les plus élevés (50 &#x00025 et 33 %) n’avaient opéré que deux et trois patients, respectivement.Seul le chirurgien X semblait avoir un risque opératoire significativement plus élevé (11 AVC ou décès chez 50 patients), mais après correction pour le mélange de cas, il a même cessé d’être statistiquement significatif “ aberrant. ” Cela ne veut pas dire que les cloches d’alarme ne doivent pas sonner quand un chirurgien semble être sous-optimale, mais qu’il faut faire attention en interprétant ce qui semble être des risques anormalement élevés ou faibles. Notre compréhension de l’erreur médicale et de la mésaventure doit beaucoup à le travail de James Reason et la reconnaissance que les faiblesses du système plutôt que de l’individu sont souvent responsables.9 L’approche systémique reconnaît que les individus sont faillibles, voit les erreurs et les incidents comme des conséquences et non comme des causes et traite des défaillances dans l’organisation du système. concerné. Il y a des signes encourageants que le Royaume-Uni s’éloigne d’un coup de genou “ nom, blame, et honte ” l’approche de la mésaventure médicale et de la confiance indue dans les classements bruts. Il peut y avoir occasionnellement des pommes pourries chirurgicales, ” La plupart des erreurs en chirurgie (comme dans d’autres disciplines) sont commises par des personnes bien entraînées et bien motivées. Ce n’est pas pour absoudre les chirurgiens individuels de la responsabilité de leur performance ou pour diminuer l’importance de l’audit et de l’évaluation par les pairs. Dans leur hâte d’acquérir de nouvelles technologies, les chirurgiens ne se sont pas toujours bien acquittés10, bien qu’il y ait maintenant des signes encourageants que des techniques spécialisées, par exemple, l’exérèse totale du cancer rectal puissent être largement acquises avec des programmes de formation appropriés. 11,12 Nous devons nous assurer que les membres du public n’ont pas d’attentes irréalistes envers leur chirurgien et leur chirurgie et qu’ils comprennent les risques à l’avance. De même, nous devons veiller à ce que les patients à risque élevé ne se voient pas refuser une intervention chirurgicale parce que personne ne veut les opérer. Nous devons travailler ensemble pour développer un système véritablement ouvert qui limite l’incidence des erreurs, reconnaît les risques, permet aux chirurgiens (et à tous les professionnels de la santé) d’apprendre des erreurs et remplace le blâme et la rétribution par une opportunité d’apprentissage et de formation. Fuat et al. Ont étudié les attitudes envers la prise en charge de l’insuffisance cardiaque en médecine générale.1 Les points particulièrement notables comprenaient les difficultés à évaluer les signes précoces subtils de l’insuffisance cardiaque, les difficultés à interpréter les rapports d’échocardiographie, et Cette étude renforce les arguments en faveur des cliniques spécialisées dans l’insuffisance cardiaque, telles qu’elles sont décrites dans le cadre national des services pour les maladies coronariennes.2 Ces cliniques ont une équipe multidisciplinaire composée de médecins (spécialistes et soins), des infirmières spécialisées et des techniciens cardiaques, et ces équipes facilitent un de diagnostiquer, d’évaluer et de gérer l’insuffisance cardiaque. La preuve objective d’un dysfonctionnement cardiaque peut être obtenue et interprétée par un cardiologue, avec la formulation subséquente d’une stratégie de traitement. Nous croyons que cela est préférable aux services d’échocardiographie à accès ouvert, avec les difficultés d’interprétation soulignées par Fuat et al.1. fournit un pont crucial entre les soins hospitaliers et communautaires, permettant une évaluation clinique continue et une titration appropriée du traitement médicamenteux, ainsi qu’une éducation continue du patient. Ces soins infirmiers ont été associés à une réduction significative de la réadmission à l’hôpital pour cause d’insuffisance cardiaque3. La connaissance répandue des directives de traitement actuelles semble faire défaut dans les soins primaires; Des services infirmiers spécialisés peuvent contribuer à la mise en œuvre des lignes directrices. On pense que l’insuffisance cardiaque affecte invariablement les personnes âgées. Ce n’est simplement pas vrai. De toute évidence, la maladie devient plus fréquente avec l’âge, mais le diagnostic est retardé chez de nombreux patients atteints de cardiomyopathie dilatée à cause de cette perception. L’insuffisance cardiaque a une prévalence élevée et est associée à un pronostic sombre malgré la disponibilité de traitements fondés sur des preuves. Les médecins généralistes sont au bout d’un problème croissant, et les cliniques spécialisées fournissent un soutien inestimable au fardeau croissant de l’insuffisance cardiaque chronique.