L’importance de prendre en compte différents contextes de soins de santé lors de l’estimation du fardeau de Clostridium difficile

Contexte Les méthodes de surveillance traditionnelles peuvent sous-estimer le véritable fardeau de l’infection à Clostridium difficile car elles ne parviennent pas à capter les cas traités en ambulatoire ou diagnostiqués lors d’interactions patient-prestataire non liées au patient. Méthodologies Nous avons identifié les ICD diagnostiqués chez les patients Kaiser Permanente Nord-Ouest entre juin et décembre Nous avons classé les infections selon qu’elles ont été diagnostiquées lors d’une hospitalisation ou d’une consultation externe et qu’elles aient été diagnostiquées lors d’un face-à-face, par exemple une hospitalisation, une visite ambulatoire ou une rencontre en personne, p. -mail Nous avons construit une estimation de surveillance de base incluant les CDI identifiés pendant l’hospitalisation, représentant le fardeau capturé par les approches de surveillance traditionnelles. Nous avons ensuite construit des estimations supplémentaires incluant les IDC identifiés lors des consultations en consultation externe et incluant les IDC identifiés rencontres face à faceRe Nous avons identifié les ICD Vingt-quatre pour cent des cas sont survenus lors d’une hospitalisation, tandis que les CDI restants ont été reconnus en consultation externe. La surveillance centrée sur les patients hospitalisés aurait représenté moins du quart du fardeau total. les rencontres avec les visages représenteraient% des CDI. Aucun CDI supplémentaire ne serait pris en compte sans l’inclusion des rencontres non-face-à-face; Les approches de surveillance qui n’incluent pas les consultations ambulatoires ou non traditionnelles passent à côté d’une proportion substantielle d’ICD. L’absence de prise en compte de ces cas conduit à une sous-estimation de la charge de morbidité et à des difficultés de mesure. interventions pour contrôler CDI

Clostridium difficile, surveillance, incidenceInfection à Clostridium difficile L’ICD est une cause majeure de morbidité et de mortalité Au cours de la dernière décennie, l’incidence et la gravité de l’ICD ont augmenté de façon spectaculaire Historiquement, l’ICD était considérée comme une infection hospitalière; Cependant, ces dernières années, la fréquence de l’ICD associée à la communauté a augmenté Les estimations disponibles de la charge CDI reposent généralement sur la classification internationale des maladies, la révision du code de la CIM ou les données de tests microbiologiques générées pendant les hospitalisations. Les approches actuelles de surveillance en milieu hospitalier manquent probablement les ICD associées aux soins de santé, à moins que les patients ne soient réadmis pour que leurs infections soient traitées. La sous-estimation peut être particulièrement fréquente dans les systèmes de soins de santé Les systèmes de surveillance sont particulièrement sujets à sous-estimation dans les milieux où les patients reçoivent des soins de plusieurs systèmes de soins de santé ou dans de multiples zones géographiques. Les efforts de surveillance actuels ne tiennent compte que des cas identifiés lors de rencontres traditionnelles. Cependant, les patients et les prestataires de soins de santé communiquent de plus en plus par téléphone, e-mail et autres formes de communication électronique, par exemple des portails de patients sur Internet L’accès aux informations sur ces rencontres non traditionnelles est nécessaire. Nous visions les cas diagnostiqués et / ou traités empiriquement sans contact direct avec un clinicien. Notre objectif était de déterminer dans quelle mesure le fardeau de l’ICD est sous-estimé. Nous avons examiné spécifiquement les cas portés à l’attention des patients en consultation externe ou diagnostiqués. gérées pendant les interactions patient-prestataire non-en-face, que les approches de surveillance les plus traditionnelles ne parviennent pas à saisir

Méthodes

Nous avons identifié des cas d’ICD parmi les patients de Kaiser Permanente Northwest KPNW entre juin et décembre. Tous les soins prodigués à KPNW, y compris mais sans s’y limiter, les consultations de santé, les commandes et dispensations de pharmacie et les services de laboratoire, sont enregistrés dans un dossier médical électronique. le système KP est obtenu à partir des demandes soumises. Les bases de données électroniques capturent tous les aspects des soins aux patients fournis ou souscrits par KPNW en ambulatoire et en ambulatoire. En ambulatoire, KPNW conserve des informations complètes concernant la rencontre de santé d’un patient avec un patient. Nous avons identifié les ICD en milieu hospitalier à l’aide du code ICD «Infection intestinale due au C difficile». En ambulatoire, nous avons identifié les ICD dans le cadre d’une consultation téléphonique, ou par des communications électroniques comme un courriel ou une messagerie sécurisée. grâce au code ICD ou à un test positif au C difficile avec le métronidazole ou la vancomycine dispensés dans les jours précédant ou suivant un test positif Le test Clostridium difficile a été effectué dans un laboratoire centralisé pour les patients recevant des soins dans une installation appartenant à KPNW en utilisant une méthode d’essai en laboratoire. la présence de glutamate déshydrogénase et de toxines C difficile A et B Pour des résultats discordants, un test rapide de réaction en chaîne par polymérase a été réalisé. Le test peut être effectué en dehors du système pour les patients recevant des soins dans des établissements non-KPNW. Les dates d’infection basées sur la première indication de CDIWe comprenaient à la fois des ICD incidents et récurrents et nos définitions basées sur les définitions de surveillance recommandées Nous avons défini un incident de CDI comme une nouvelle infection avec aucune indication de CDI ie, code ICD, test de toxine positive dans le pr Une CDI récidivante était un diagnostic d’infection – quelques jours après un diagnostic de CDI. Si un diagnostic de CDI était présent – jours après un incident antérieur ou un ICD récurrent, nous l’avons considéré comme une infection continue, c’est-à-dire la même infection. Rencontre au cours de laquelle la première indication d’ICD a eu lieu Rencontre avec les patients hospitalisés, les soins ambulatoires, les services des urgences, le téléphone, le courriel et les «autres rencontres» Autres rencontres en santé domestique, soins infirmiers spécialisés et soins de longue durée Nous avons été incapables de décrire complètement d’où provenaient ces commandes de laboratoire et, par conséquent, où les infections se produisaient. Nous avons également catégorisé les ICD par un diagnostic hospitalier ou ambulatoire. hospitalisation Les visites à l’urgence ont été codées comme des consultations externes, sauf si le patient a été admis à l’hôpital Les consultations ambulatoires, téléphoniques, par courriel et autres ont eu lieu en ambulatoire. Nous avons également classé les ICD selon qu’elles ont été identifiées lors d’une rencontre en personne ou en personne. Hospitalisations, ED les visites, les visites de soins ambulatoires, les visites à domicile et d’autres rencontres ont été catégorisées comme des rencontres en personne. Les rencontres sans contact comprenaient des rencontres téléphoniques et par courriel. Notons que nous n’avons inclus que des rencontres par téléphone et par courriel. D’après nos données, nous avons construit une estimation de la surveillance de référence qui ne comprenait que les ICD identifiés durant l’hospitalisation. Cette estimation représentait le pourcentage de cas d’ICD capturé grâce à des approches de surveillance traditionnelles en milieu hospitalier Notre deuxième estimation a été complétée par l’ajout d’ICD identifiées lors de consultations externes. Cette estimation représentait la proportion de cas d’ICD identifiés grâce à des approches de surveillance qui sont prises en compte tant en milieu hospitalier qu’en consultation externe. Notre troisième estimation comprenait en outre les IDC identifiées en dehors des consultations externes. Rencontres face-à-face Ainsi, l’estimation finale représentait les IDC qui ont été identifiées dans toute la population de KPNW.

Comme les données disponibles augmentent et que l’on recueille davantage de données sur les soins de santé, les estimations de la surveillance se rapprochent du véritable fardeau de l’ICD. L’approche de surveillance en milieu hospitalier inclut les ICD identifiées lors des consultations internes; la deuxième approche inclut les CDI identifiés lors de rencontres en hospitalisation et en consultation externe, y compris l’hospitalisation, les visites aux urgences, les visites de soins ambulatoires et autres rencontres de soins. La troisième approche inclut les CDI identifiés lors de rencontres en consultation interne et externe et de non-hospitalisation. Approches de surveillance CDI obtenues au moyen de diverses approches de surveillance de l’ICD à Clostridium difficile À mesure que les données disponibles augmentent et que l’on recueille davantage de données sur les soins de santé, les estimations de la surveillance approcheront le véritable fardeau de l’ICD. l’approche comprend les ICD identifiées lors des consultations internes; la deuxième approche inclut les CDI identifiés lors de rencontres en hospitalisation et en consultation externe, y compris l’hospitalisation, les visites aux urgences, les visites de soins ambulatoires et autres rencontres de soins. La troisième approche inclut les CDI identifiés lors de rencontres en consultation interne et externe et de non-hospitalisation. Nous avons déterminé comment les cas seraient définis selon les définitions de surveillance recommandées par les CDC pour les CDC. Nous avons catégorisé les CDI comme des hôpitaux acquis, également appelés soins de santé associés, apparition dans la communauté, soins de santé. associée, associée à une communauté ou indéterminée L’ICD d’origine hospitalière était définie comme une infection identifiée chez les patients hospitalisés. L’ICD associée aux soins de santé apparaissait en milieu ambulatoire chez les patients ayant des antécédents de congé hospitalier au cours des semaines précédentes. CDI associée a été identifiée en ambulatoire chez des patients sans antécédents de sortie d’un hôpital au cours des semaines précédentes Enfin, une ICD indéterminée a été identifiée en ambulatoire chez des patients ayant des antécédents de congés d’hôpital – semaines avant l’identification

RÉSULTATS

Nous avons identifié les ICD Parmi les cas identifiés, le pourcentage de cas d’infection incidente représentait une incidence globale des ICD par patient-années d’observation; les patients ont présenté les IDC que nous avons identifiés Vingt-quatre pour cent de tous les ICD survenus pendant une hospitalisation, tandis que% ont été reconnus en consultation externe Soixante-douze pour cent des ICD et% des infections récurrentes ont été identifiés en ambulatoire Tableau L’IDC patient hospitalisé vs patient ambulatoire était stable au cours de l’étude Chaque année, entre% et% des CDI ont été identifiés en ambulatoire

Tableau Incident et infection récurrente à Clostridium difficile selon le type de rencontre, que la rencontre ait eu lieu en face à face ou non, et paramétrage des soins de santé Paramètre d’hospitalisation N = Ambulatoire N = Rencontre en face à face N = Non- Rencontre face-à-face N = Hospitalisation N = Service d’urgence N = Visite ambulatoire N = Autres rencontres N = Téléphone N = Courriel N = Incident CDI N = CDI récurrent N = Patient hospitalisé N = Ambulatoire N = Face- Rencontre face-à-face N = Rencontre non face-à-face N = Hospitalisation N = Service d’urgence N = Visite ambulatoire N = Autres rencontres N = Téléphone N = Courriel N = Incident CDI N = CDI récurrent N = Abréviation: ICD, infection à Clostridium difficileVoir en grande partie Soixante-dix-neuf pour cent des ICD ont été identifiées lors de rencontres en face-à-face, y compris les hospitalisations, les visites à l’urgence, visites de soins atory ou d’autres soins de santé Un pourcentage additionnel de CDI% du total a été identifié lors de rencontres par téléphone ou par Internet non médiatisées. Un cinquième des CDI incidents et% des CDI récidivants ont été diagnostiqués par un non-visage. Selon nos données, les méthodes de surveillance axées sur les patients hospitalisés permettraient de saisir les ICD incidents et récidivistes, représentant seulement% du fardeau de l’ICD dans notre population. L’ajout d’ICD identifiées lors des visites à l’urgence, des visites en soins ambulatoires, et d’autres rencontres de santé, c.-à-d., de toutes les rencontres face à face représenteraient% des CDI de. Enfin, un IDC supplémentaire ne serait pas pris en compte sans l’inclusion des rencontres non-face-à-face. inclure le téléphone ou les rencontres électroniques de communication rateraient des% des CDI dans le système de santé de KPNW Figure Quand nous avons appliqué les définitions de surveillance de CDC, de% CDI étaient l’acq d’hôpital c’est-à-dire, développé et identifié en milieu hospitalier Soixante-seize pour cent de tous les ICD ont été identifiés dans le milieu communautaire; de ces derniers,% du total étaient liés à des antécédents d’hospitalisation au cours des semaines précédentes, c.-à-d. apparition communautaire, soins de santé associés et% du total étaient associés à la collectivité c.-à-d. identifiés en ambulatoire sans hospitalisation les semaines précédentes. , les infections chez les patients hospitalisés au cours des semaines précédentes représentaient des ICD% Nous avons constaté que seulement% de toutes les infections incidentes étaient des infections nosocomiales, c’est-à-dire développées et diagnostiquées pendant l’hospitalisation; Les ICD diagnostiqués en consultation externe sans hospitalisation récente représentaient le pourcentage le plus élevé de cas d’incidents%; Des CDI récidivants étaient couramment diagnostiqués en consultation externe. Trente-quatre pour cent de toutes les infections récurrentes étaient associées à la communauté, et un pourcentage supplémentaire était identifié en milieu communautaire dans les semaines suivant une hospitalisation, c.-à-d.

DISCUSSION

Par exemple, plus de patients interagissent électroniquement avec leurs fournisseurs de soins de santé À moins que ces rencontres ne soient systématiquement consignées dans les dossiers médicaux des patients et les systèmes de surveillance, une grande partie des cas de CDI peuvent être manqués. d’autres efforts de surveillance Par exemple, le passage des téléphones fixes aux téléphones cellulaires a nui à la capacité de générer des échantillons aléatoires pour les enquêtes de population Les efforts de surveillance doivent identifier des méthodes pour expliquer ces nouveaux moyens de communication et d’interaction entre patients L’émergence des DME facilitera la documentation complète des interactions entre patients et soins de santé, permettant ainsi la généralisation des résultats présentés ici. Cependant, il peut rester difficile de suivre les ICD chez les patients qui se font soigner dans de multiples milieux de soins et dans de multiples régions géographiques. On peut obtenir une CDI dans un cadre, par exemple, un centre de soins tertiaires, mais reconnaître cette infection dans un autre cadre, par exemple une clinique ambulatoire distante. Nos résultats fournissent une motivation pour l’intégration des DME dans les établissements et systèmes de soins de santé. non seulement estimer la charge de morbidité mais aussi attribuer certains CDI à leur source Alors que les estimations de coût pour les cas individuels de CDI varient considérablement, la sous-estimation inhérente aux estimations du fardeau CDI a des implications substantielles pour l’estimation des coûts nationaux dans une méta-analyse récente. de $% intervalle de confiance [IC], $ – $ par cas conduisant à un coût annuel total de milliards $% IC, $ milliards ont été estimés Ceci représente% des coûts annuels américains pour les infections nosocomiales les plus courantes Variations l’estimation des coûts dépend des méthodes utilisées et de la population capturée; Cependant, nos estimations suggèrent un fardeau important omis des méthodes de surveillance traditionnelles et, par conséquent, un impact financier plus important que largement pensé. Bien que nous reconnaissions que la composante la plus coûteuse d’un cas d’ICD est vraisemblablement la prolongation du séjour des patients hospitalisés. CDI, le grand nombre de cas qui surviennent en ambulatoire contribue également aux coûts de soins de santé. En outre, l’ICD ambulatoire est sans aucun doute coûteux en termes de coût d’opportunité de perte de salaire et de productivité, ainsi que de souffrances personnelles et émotionnelles. Les patients de KPNW ont probablement plus accès à leurs cliniciens par des moyens non traditionnels tels que le téléphone et l’e-mail, et comparés aux patients ayant un accès similaire à ces ressources, utiliser une approche non traditionnelle plus fréquemment. Néanmoins, la communication électronique, qui est actuellement disponible Dans KPNW, il est probable que des patients du groupe KPNW puissent être hospitalisés pendant une période plus courte que les patients d’autres systèmes de soins de santé, augmentant ainsi la proportion d’infections reconnues en ambulatoire. la durée moyenne du séjour pour les hospitalisations de KPNW dans les jours était; En outre, nous n’avons pas été en mesure de saisir les rencontres qui se sont produites à l’extérieur des soins fournis ou souscrits par le système KPNW, ce qui pourrait entraîner une sous-estimation du fardeau de l’ICD. Cependant, il y a une forte incitation financière pour les patients à utiliser le système de santé KPNW, minimisant ainsi cette limitation. En outre, nous n’avons pas eu besoin d’une période de rodage pour cette étude, car nous cherchions à imiter un effort de surveillance et capturer tous les CDI. période de temps La classification de l’ICD comme incident ou récurrente peut être inexacte si un patient avait un IDC dans un cadre non-KPNW avant son adhésion; cependant,% des cas avaient au moins des mois d’appartenance avant leur infection pendant laquelle nous n’avons pas identifié d’ICD. De plus, nous ne pouvions pas délimiter clairement l’origine des ICD identifiées par les tests de toxine et le traitement seuls et de ceux survenus pendant Ainsi, plutôt que de les inclure comme des catégories distinctes de rencontres, nous avons utilisé l’étiquette générique «d’autres rencontres». Enfin, nous avons peut-être manqué des rencontres dans lesquelles l’IDC a été identifié mais pour lequel un code ICD était utilisé. non documenté, bien que la majorité de ces cas seraient capturés grâce à des tests de toxines positifs et à un traitement prescrit. De même, notre exigence que les tests de toxine positifs soient accompagnés d’une dispense de traitement peut avoir conduit à exclure les cas CDI réels. Plus de% des membres ont un avantage en pharmacie De plus, nous avons constaté que seulement% des tests positifs au C difficile ne sont pas accompagnés d’un traitement ou d’un diagnostic ICD. cette semaine

CONCLUSION

Nos recherches montrent que les approches traditionnelles de surveillance centrées sur l’hôpital conduisent probablement à une sous-estimation du fardeau réel de l’IDC. Les futurs systèmes de surveillance hospitaliers et ambulatoires qui cherchent à estimer l’incidence et la récurrence du CDI devraient tenter de capturer les épisodes CDI non associés. Enfin, l’incapacité de saisir les cas survenant en dehors de l’hôpital entraînera non seulement des sous-estimations du fardeau de la maladie dans la population, mais rendra également difficile la mesure de l’impact des interventions. contrôler CDI

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par le Kaiser Permanente Center for Effectiveness & amp; Recherche en sécurité CESR CESR facilite la recherche interrégionale menée par les programmes de recherche dans chacune des entités régionales Colorado, Géorgie, Hawaï, États du Mid-Atlantic [Virginie, Maryland, District of Columbia], Californie du Nord, Nord-Ouest [Oregon, Washington] et Southern La Californie qui comprend l’organisation de soins de santé intégrée Kaiser Permanente Conflit d’intérêts potentiel Les deux auteurs: Aucun conflit d’intérêts potentiel Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit. |

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