Ostéonécrose de la mâchoire liée aux bisphosphonates: le rôle des Actinomyces

L’étiologie de l’ostéonécrose de la mâchoire liée aux bisphosphonates est inconnue, mais il a été initialement suggéré que l’accumulation de bisphosphonates dans les mâchoires entraînait une nécrose avasculaire. Les bisphosphonates ne sont peut-être pas la cause principale des actinomycoses. le traitement peut améliorer les résultats

Les actinomycètes sont des bactéries gram-positives anaérobies ou microaérophiles, filamenteuses et non sporulées qui colonisent la bouche, le côlon et le vagin. L’actinomycose est une infection indolente pouvant toucher presque tous les sites du corps. La perturbation de la muqueuse est l’étape clé de la pathogenèse. invasion, actinomyces forment des touffes appelées granules de soufre Commune à l’ère pré-bio-biotique, aujourd’hui l’incidence et la reconnaissance rapide de l’actinomycose est diminuée. Même prise en compte, l’actinomycose pose un défi diagnostique en raison des difficultés d’isolement microbiologique. Une seule dose d’antimicrobiens peut interférer avec leur isolement Les caractéristiques générales de cette infection unique comprennent la combinaison de la chronicité, de la progression à travers les limites tissulaires et des caractéristiques massives qui imitent la malignité; le développement d’un tractus sinusal, qui peut spontanément se résoudre et se reproduire; et une infection réfractaire ou récidivante après un traitement de courte durée Le traitement de l’actinomycose établie nécessite un traitement prolongé La connaissance des associations spécifiques est également utile pour le diagnostic de l’actinomycose, comme l’infection du bassin par l’utilisation d’un contraceptif intra-utérin. l’association avec l’actinomycose a été reconnue La maladie ovo-cervico-faciale est la plus fréquente, et une forme d’actinomycose nouvellement identifiée sur ce site est apparue Ostéonécrose des mâchoires liée aux bisphosphonates BRONJ est une affection définie par la présence d’os mandibulaire ou maxillaire exposé qui ne guérit pas en quelques semaines chez un patient exposé aux bisphosphonates qui n’a pas reçu de radiothérapie dirigée vers les mâchoires Une présentation typique comprend une combinaison d’un site d’extraction dentaire douloureux et non cicatrisant ou d’os exposé associé à un gonflement et à un drainage. ,] BRONJ a été initialement considéré comme un direct, noninf Complication délicate du bisphosphonate Cependant, des données histologiques et microbiologiques récentes soutiennent fortement que les actinomyces jouent un rôle critique dans la pathogenèse de ce trouble Chez un patient atteint de broncho-pneumonie, la plupart des cas représentent un actinomycose facilité par les bisphosphonates. Il est peu probable que l’on arrête l’infection par l’os et les tissus mous environnants. Il est peu probable que l’arrêt du traitement par bisphosphonate plus ou moins de débridement sans prise en charge appropriée de l’actinomycose a été évalué chez un homme âgé. Il y a cinq ans, il a reçu un diagnostic de myélome multiple. Le traitement initial consistait en une chimiothérapie, une greffe de cellules souches autologues périphériques et un pamidronate par mois. Il y a deux ans, douleur et drainage se développaient au site de l’implant. continué malgré les tentatives de réparations chirurgicales, implant extra Bien que son myélome ait été en rémission, le traitement par le pamidronate s’est poursuivi. L’examen a révélé une ouverture fistuleuse avec l’os exposé dans le maxillaire antérieur gauche. La zone touchée a été débridée et l’os a été envoyé pour analyse histologique et culture L’analyse histologique de l’os maxillaire a révélé des granules de soufre dans l’os accompagnés d’un infiltrat de cellules inflammatoires Figure Cultures cultivées Actinomyces viscosus, établissant le diagnostic d’actinomycose Un traitement subséquent consistait en pénicilline G MU par jour avec métronidazole intraveineux g / jour pendant les semaines suivies par l’amoxicilline orale g / jour pendant des mois À la fin des antibiotiques intraveineux, l’ouverture maxillaire avait cessé de drainer Quatre mois après l’arrêt des antibiotiques, il a continué à avoir des os exposés; cependant, il est resté asymptomatique

En fait, il est probable que l’actinomycose ait été méconnue dans ce contexte clinique en raison des difficultés à isoler et à identifier microbiologiquement les actinomyces. On pourrait prédire que de nombreux os différents seraient affectés si les bisphosphonates seuls étaient capables de médiation de l’ostéonécrose En fait, à l’exception des cas de hanche chez les patients ayant également reçu un traitement aux stéroïdes, la possibilité d’une nécrose avasculaire médiée par les stéroïdes et un seul cas impliquant le conduit auditif externe sont facilement accessibles aux actinomycètes , Le BRONJ est essentiellement un syndrome affectant la mandibule et le maxillaire Actinomyces colonise la muqueuse adjacente à ces os En combinant ces données, la séquence d’événements suivante est biologiquement plausible. Premièrement, l’utilisation des bisphosphonates empêche les défenses de l’hôte de la cavité buccale et / ou établit une niche pour les actinomyces l’os quand il est ensuite introduit Suivant, la plupart mais pas tous les patients atteints ont une rupture de la muqueuse – une étape critique dans la pathogenèse de l’actinomycose – due à des procédures dentaires antérieures, un traumatisme, une chirurgie oncologique ou une maladie dentaire sous-jacente [,,,] L’inhibition des bisphosphonates et prévenir la réparation Une perturbation osseuse antérieure peut faciliter l’infection L’entrée subséquente d’actinomyces entraîne le développement d’une actinomycose Des ostéocytes vivants ont été observés dans les os de certains patients, ce qui accrédite l’idée que les actinomycètes infectent les os vivants et n’infectent pas -necrotic bone La reconnaissance opportune que BRONJ représente une infection actinomycotique dans la plupart sinon tous les cas est critique En l’absence de traitement approprié contre l’actinomycose, une amélioration est peu probable Essais contrôlés évaluant des antimicrobiens spécifiques ou études visant à définir la durée de la thérapie pour actinomycose n’ont pas été pe En conséquence, les décisions thérapeutiques reposent sur l’expérience clinique collective. Cependant, les principes ont évolué. Des doses élevées d’antimicrobiens et un traitement prolongé sont nécessaires pour obtenir une guérison définitive, sans doute à cause des difficultés de pénétration des antimicrobiens dans les masses épaisses cas d’actinomycose et / ou les granules de soufre eux-mêmes Il est habituel d’utiliser – des semaines de thérapie intraveineuse, suivies d’un traitement oral pendant – mois pour les infections graves et les maladies volumineuses. Le traitement optimal et la durée du traitement pour BRONJ sont inconnus. difficile à soigner Bien que des cas d’actinomycose oro-faciale non associés au BRONJ avec une maladie moins étendue aient été traités avec succès par des traitements plus courts, ces données ne semblent pas applicables à BRONJ. Détails spécifiques sur la durée du traitement antimicrobien de BRONJ font défaut dans la plupart des rapports Cependant, le traitement pour “au moins Un autre rapport décrivait des résultats médiocres lorsque des «antibiotiques à long terme ou intermittents» étaient utilisés pendant un minimum de mois sans débridement chirurgical. n = Dans une étude rétrospective, cependant,% des patients sont restés douloureux. Une autre petite étude rétrospective a démontré le meilleur résultat lorsque la durée d’un traitement antimicrobien «à long terme» non défini était associée à l’arrêt des bisphosphonates et à la chirurgie. n = Par conséquent, étant donné les difficultés signalées avec un traitement efficace pour BRONJ, il semble prudent de traiter BRONJ avec un schéma combiné oral-intraveineux habituel et prolongé pendant – mois jusqu’à ce que plus de données soient disponibles. possible et de débrider le tissu nécrosé et le séquestre osseux Si la durée du traitement est prolongée au-delà de la résolution de la maladie mesurable, alors l’abside, l’une des caractéristiques de l’actinomycose, sera minimisée La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique peuvent aider à atteindre cet objectif Une approche de gestion spécifique à l’actinomycose promet d’améliorer considérablement les résultats du BRONJ, qui étaient jusqu’ici La majorité des cas de BRONJ se développent avec l’utilisation de bisphosphonates par voie intraveineuse, mais BRONJ survient également avec les bisphosphonates oraux. Le risque de BRONJ chez les patients recevant des bisphosphonates à forte puissance est estimé à – cas par patient L’utilisation croissante des bisphosphonates chez les patients atteints de diverses tumeurs affectant l’os, par exemple le myélome multiple et le cancer du sein, du poumon ou de la prostate, et la prévention de l’ostéoporose permettent une nouvelle renaissance de l’actinomycose. vu avec l’utilisation de dispositifs intra-utérins qui faci actinomycose pelvienne litante

Remerciements

Soutien financier VA Bourse d’examen du mérite du Bureau de recherche et de développement, Service de recherche médicale, Département des affaires des anciens combattants Conflits d’intérêts potentiels RHN et TAR: pas de conflits