Perte de poids et gaspillage chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

La perte de poids et l’atrophie musculaire demeurent des problèmes cliniques importants, même à l’ère du traitement antirétroviral puissant Chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine, l’émaciation, en particulier la perte de tissus maigres métaboliquement actifs, a été associée à une mortalité accrue. Les facteurs qui peuvent contribuer à l’émaciation comprennent l’apport inadéquat, les troubles malabsorptifs, les altérations métaboliques, l’hypogonadisme et la production excessive de cytokines. Les preuves démontrent maintenant que le conseil nutritionnel et le soutien, les stimulants de l’appétit, l’entraînement progressif à la En dépit d’un nombre croissant de preuves sur l’importance de l’intervention nutritionnelle pour prévenir l’émaciation chez les adultes, maintenir la vitesse de croissance chez les enfants, et promouvoir la restauration du poids et de la masse maigre dans stable, bas-nous Il existe actuellement des directives thérapeutiques pour la prise en charge de la perte de poids et de l’émaciation chez les patients infectés par le VIH. Principes et lignes directrices pour l’évaluation et la gestion de la perte de poids et de l’émaciation chez les patients atteints du VIH / SIDA

La perte de poids et l’atrophie musculaire étaient des caractéristiques uniques de l’infection au VIH au début de l’épidémie , et demeurent des problèmes cliniques importants pour les adultes et les enfants, même à l’ère moderne de la thérapie antirétrovirale puissante. ] suggèrent que l’incidence de la nouvelle émaciation a diminué proportionnellement aux infections opportunistes, mais les données d’autres études indiquent que l’émaciation demeure une complication importante, même dans les populations ayant un accès généralisé à un traitement antirétroviral hautement actif. Sujets infectés suivis à Boston, Wanke et al ont démontré que% des patients suivaient longitudinalement perdu% du poids corporel sur les visites en série, alors que% perdaient>% du poids corporel, soutenus pendant l’année et% avaient un indice de masse corporelle IMC de & lt; Dans un autre article récent comparant les tendances des patients suivis au service de lutte contre le sida de Johns Hopkins avec ceux du syndrome de dépérissement, du lymphome et du cancer du col de l’utérus, la majorité des patients dépérissaient dans cette étude. incidence sur cette période Chez les patients infectés par le VIH, l’émaciation, en particulier la perte de tissu maigre métaboliquement actif, a été associée à une augmentation de la mortalité , une progression accélérée de la maladie, une perte de masse musculaire et état fonctionnel Bien que la définition de la cachexie CDC comme événement définissant le SIDA nécessite une perte de poids net d’au moins%, une perte de poids aussi faible que% a été associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Il est extrêmement important d’identifier et de caractériser les facteurs de risque précoces de l’émaciation chez les patients infectés par le VIH et de surveiller l’émaciation au moyen d’un ensemble normalisé de stratégies de diagnostic. s, surveillance, et traitement approprié Malheureusement, l’évaluation nutritionnelle appropriée de ces patients n’est souvent pas réalisée, et il est supposé qu’un traitement avec un traitement antirétroviral puissant améliorera les carences nutritionnelles. Ce n’est pas toujours le cas , et la gestion nutritionnelle pendant la transition. Les facteurs qui ont été démontrés ou supposés contribuer au gaspillage sont l’apport inadéquat, les troubles malabsorptifs, les altérations métaboliques, l’hypogonadisme et la production excessive de cytokines. Le gaspillage est un phénomène multifactoriel, des stratégies pour sa prévention, son interruption ou son inversion. sont complexes Malgré un nombre croissant de preuves sur l’importance de l’intervention nutritionnelle pour prévenir l’émaciation chez les adultes, maintenir la vitesse de croissance chez les enfants et favoriser la restauration du poids et de la masse maigre LBM chez les patients stables et faibles, aucune directive thérapeutique n’existe. gestion de la perte de poids Le Groupe de travail sur la prévention et le traitement du gaspillage et de la perte de poids recommande vivement la publication de lignes directrices dans ce domaine. En outre, nous recommandons un ensemble parallèle de lignes directrices pour les patients pédiatriques, pour lesquels un la nutrition équivaut à une croissance linéaire optimale, à un développement optimal et à une meilleure qualité de vie Les lignes directrices proposées sur le diagnostic et la gestion de l’émaciation sont énumérées à la fin de ce rapport.

Définition de la perte de poids et du gaspillage importants

La perte de poids dans l’infection par le VIH entraîne l’appauvrissement des tissus maigres et gras Des études initiales chez les hommes suggèrent une perte disproportionnée de LBM Des études subséquentes chez les hommes et les femmes suggèrent un plus grand degré de perte de graisse. la masse maigre peut être en partie dictée par la gravité de la maladie et la composition corporelle initiale avant la perte de poids, avec une perte de graisse plus importante chez les personnes ayant un pourcentage plus élevé de graisse corporelle au départ . Dans une première étude, Kotler et al ont démontré que la perte de masse cellulaire corporelle telle que déterminée par l’analyse isotopique du potassium était un déterminant important de l’augmentation de la mortalité chez les patients atteints d’une infection à VIH avancée. D’autres déterminants de la composition corporelle plus dérivés, tels que l’angle de phase et la masse des cellules du corps par l’analyse d’impédance bioélectrique, ont également été prouvés pour prédire la mortalité [,,] En s Tudies réalisées avant l’ère actuelle du traitement, Suttmann et al ont démontré une survie statistiquement plus élevée chez les patients atteints du SIDA avec une masse cellulaire corporelle>% poids ou albumine & gt; Wheeler et al ont montré un risque accru de décès avec une perte de poids progressive. Le risque de décès est passé d’une perte de poids de% -% sur plusieurs mois à une perte de poids de % -% sur plusieurs mois De même, Guenter et al ont démontré un risque multiplié de mort avec un poids <% poids corporel idéal IBW chez les patients séropositifs séropositifs pour le VIH En utilisant un critère absolu, Palenicek et al. significativement réduit vs années, P = survie chez les hommes qui avaient perdu & gt; kg - mois avant le développement du SIDA Plus récemment, Thiebaut et al ont démontré des ratios de survie ajustés de% CI, -,% CI, - et% CI, - pour une perte de poids de & lt;%,% -% , et>% par rapport à la ligne de base, respectivement, sur une période de suivi moyenne de mois En outre, un IMC faible – était associé à un IC%, – un risque accru de décès, alors qu’un IMC de & lt; a été associée à un «% CI», – risque accru de décès Un certain nombre de facteurs supplémentaires doivent être pris en compte dans l’évaluation de l’émaciation à l’ère actuelle de HAART. Il est d’abord essentiel de faire la distinction entre perte de poids volontaire et involontaire interstitiel. La lipodystrophie associée au VIH implique souvent une augmentation de la masse graisseuse dans la région du tronc, une perte considérable de graisse dans le visage et les extrémités. Aussi souvent, l’étiologie et les définitions normalisées pour une telle perte de masse graisseuse n’ont pas été développées. Cependant, il est essentiel de faire la distinction entre l’émaciation classique et les changements dans la distribution des graisses afin que des stratégies de gestion appropriées puissent être appliquées. le contexte d’un échec virologique ou immunologique, d’une infection secondaire ou d’une diarrhée cliniquement significative ou d’une anorexie st, chez les patients atteints de lipoatrophie périphérique perte de graisse sous-cutanée dans les appendices, les fesses, ou le visage en présence de rétention ou des augmentations de graisse dans la région centrale, la malnutrition en soi est peu probable en fait que certaines anomalies de la distribution des graisses sont plus susceptibles de survenir chez les patients ayant présenté les réponses les plus robustes au traitement antirétroviral De plus, l’acidose lactique, une maladie rare mais potentiellement mortelle, s’accompagne souvent d’une perte de poids rapide. Jusqu’à ce que des critères diagnostiques universellement reconnus soient développés, un jugement clinique sera nécessaire pour le bon diagnostic et la prise en charge de la perte de poids à l’époque actuelle du traitement. À ce jour, des recommandations standardisées sur les critères appropriés de poids et de composition corporelle pour définir l’émaciation n’a pas été faite. L’un des principaux objectifs du Groupe de travail a donc été de définir e un poids absolu, un degré de perte de poids et un délai pour la perte de poids significatifs et prédictifs de l’excès de morbidité et de mortalité chez les patients infectés par le VIH Sur la base des données publiées, nous recommandons d’élargir la définition actuelle de l’émaciation. patients présentant une perte de poids rapide mais moindre que celle actuellement incluse dans les normes CDC existantes pour le gaspillage – par exemple, perte de poids de% en quelques mois

Considérations chez les enfants

Chez les enfants, la définition de l’état nutritionnel altéré est plus compliquée en raison du besoin de considérer les changements dynamiques impliqués dans la croissance. Ainsi, les critères acceptés pour un échec de croissance significatif dans l’infection pédiatrique au VIH sont la vitesse de croissance du poids est & gt; mois, une diminution significative du centile de croissance au fil du temps, par exemple, du percentile au pourcentage, norme de pourcentage en poids ou pourcentage de poids pour la taille qui est <%, poids pour la taille qui est <%, perte de >% de LBM, ou sérum albumine & lt; g / dL Des recommandations pour l’évaluation de la masse maigre et grasse seront également faites conjointement avec le groupe de travail sur l’évaluation de l’état nutritionnel, la composition corporelle et les changements morphologiques associés au VIH.

Prévention de la perte de poids

L’impact significatif du gaspillage sur la survie, la progression de la maladie et l’état fonctionnel souligne la nécessité de prévenir l’atrophie musculaire et la perte de poids chez les patients infectés par le VIH. Cependant, l’évaluation du poids et de l’état nutritionnel ne fait pas partie de l’évaluation initiale. Patients infectés par le VIH Les antécédents de poids ne sont souvent pas évalués et les facteurs de risque potentiels de gaspillage ne sont souvent pas évalués avant la perte de poids Recommandations sur la méthode et la fréquence du contrôle du poids en raison de l’anorexie ou de multiples facteurs menant à l’inaccessibilité des aliments, des infections opportunistes, des maladies gastro-intestinales, des tumeurs malignes et d’autres affections endocriniennes ou métaboliques seront évités, dans le but d’éviter les interventions pharmacologiques pour inverser la tendance. et l’importance du maintien de l’équilibre énergétique Pour de nombreux patients, en particulier les enfants, l’état nutritionnel est souvent directement lié aux considérations socio-économiques qui doivent être reconnues comme un déterminant important de l’état nutritionnel général et de la croissance. Les recommandations sur la surveillance appropriée du poids et de la croissance chez les enfants des besoins énergétiques accrus requis pour une croissance normale

Traitement du gaspillage actif

Contrairement au traitement d’autres complications liées au VIH, une approche standardisée de la gestion de la perte de poids active n’a pas été établie. Une évaluation complète des comorbidités incluant l’évaluation des maladies gastro-intestinales, des infections opportunistes, des malignités, des hypogonadismes, des surrénales ou des médicaments. Les études ont montré une inadéquation significative entre l’apport énergétique, qui est souvent réduit, et la dépense énergétique au cours d’une infection opportuniste Ces résultats soulignent la nécessité d’évaluer l’adéquation de l’énergie et des nutriments ingestion et pour traiter les infections opportunistes ou les conditions connexes qui peuvent modifier les besoins énergétiques et exacerber la perte de poids aiguë

Restauration du poids santé chez les patients stables ayant des antécédents de perte de poids

La restauration d’un poids santé chez des sujets stables ayant des antécédents de perte de poids et une croissance de rattrapage pour les enfants sont des objectifs importants pour un grand nombre de patients infectés par le VIH. Une perte significative de MBV et de masse musculaire est observée chez ces patients. nécessité d’envisager une intervention avec la nutrition, l’exercice et / ou des thérapies pharmacologiques Une considération importante pour ces patients est l’identification d’un poids cible raisonnable. Une redistribution des graisses, une dyslipidémie et une hyperinsulinémie peuvent survenir chez les patients présentant une perte de poids. apport adéquat en glucides, en lipides, en protéines et en cholestérol Une intervention nutritionnelle précoce est importante chez ces patients afin de maximiser le gain de LBM et de minimiser le gain de graisse viscérale

Interventions thérapeutiques potentielles

Un ensemble significatif de preuves démontre maintenant que l’utilisation de conseils et de soutien nutritionnels, de stimulants de l’appétit, de PRT de résistance progressive et d’hormones anabolisantes peut inverser la perte de poids et augmenter la MBV chez les patients infectés par le VIH. Bien que les données actuelles suggèrent que la dépense énergétique totale n’est pas augmentée chez les patients infectés par le VIH, la reconnaissance de l’augmentation de la dépense énergétique au repos chez les patients infectés par le VIH peut entraîner une recommandation d’augmentation de l’apport calorique et nutritif, particulièrement pendant les périodes de perte de poids active. L’utilisation de HAART lui-même peut entraîner une augmentation du poids, mais pas une augmentation de la LBM. poids, pour empêcher le développement nt de l’obésité, de la résistance à l’insuline et de la dyslipidémie qui peuvent être associées à un gain de poids dans le cadre d’un traitement antirétroviral

Supplémentation nutritionnelle

Des enfants et des adultes recevant une alimentation entérale ou parentérale ou des compléments nutritionnels oraux ont généralement été rapportés pour prendre du poids et dans certains cas la masse cellulaire corporelle Autres formes de supplémentation nutritionnelle, y compris nutrition parentérale totale TPN, β-hydoxy β-méthylbutyrate β-HMB Les études initiales qui ont utilisé TPN chez les patients souffrant d’émaciation grave ont montré une amélioration significative du poids, par exemple, une augmentation de -kg par rapport à une perte de -kg dans le groupe de conseil diététique pendant des semaines En revanche, les effets de TPN sur LBM étaient plus importants chez les personnes ayant une malabsorption documentée, comparativement aux résultats chez les patients présentant des infections secondaires actives Dans une étude hebdomadaire des patients atteints de SIDA, un supplément contenant de la glutamine augmente comparé à seulement kg dans le groupe traité par placebo Plus récemment, les patients infectés par le VIH avec une perte de poids involontaire & g%; Les protéines de lactosérum n’augmentent pas le poids ou le MBV, mais la supplémentation en hydrates de carbone augmente les niveaux de triglycérides. Globalement, des études suggèrent que l’on peut augmenter l’apport quotidien net en énergie et en macronutriments avec les suppléments oraux, et leur utilisation peut être un moyen efficace de maintenir ou d’augmenter l’apport pour certains patients Une variété de préparations conventionnelles sont disponibles, ainsi que des formules spécialisées pour les patients souffrant d’intolérances spécifiques Bien que certaines études suggèrent que suppléments spécifiquement conçus pour les personnes infectées par le VIH, ces avantages n’ont pas été confirmés, et les critères principaux pour la sélection d’un supplément spécifique devraient être la tolérance et le coût

Entraînement aux exercices de résistance

L’exercice de résistance peut augmenter le tissu maigre chez les patients infectés par le VIH Une étude précocement contrôlée de la PRT chez des hommes infectés par le VIH atteints de pneumonie à Pneumocystis carinii PCP a montré une augmentation significative du poids chez les patients exerçant un exercice. Rigsby et al ont démontré une augmentation de la force et de la capacité aérobie Dans une étude ouverte, Roubenoff et al ont démontré une augmentation de -kg de LBM par rapport à la ligne de base chez les patients infectés par le VIH. étude d’hommes eugonadiens avec le SIDA gaspillant le poids & lt;% de IBW ou perte de poids & gt;%, un régime PRT standardisé effectué toutes les semaines pendant des semaines a entraîné une augmentation de -kg de LBM et des augmentations significatives du cholestérol HDL de lipoprotéines de haute densité une autre étude récente menée chez des hommes asymptomatiques infectés par le VIH, dont presque tous recevaient un traitement antirétroviral hautement actif (HAART), un programme d’haltérophilie supervisé pendant une semaine, a été associée à une augmentation de – kg de LBM et de augmentation des triglycérides dans cette dernière étude, il n’y avait pas de changements dans le cholestérol HDL Les études à ce jour sur PRT pour l’émaciation liée au VIH se sont concentrées principalement sur les hommes Cependant, dans une étude récente chez les femmes, PRT au cours des semaines a montré une augmentation de la masse sans graisse en kg en association avec une augmentation de la force musculaire Comme c’est le cas chez les populations non infectées, la capacité de certains sujets à adhérer aux schémas d’exercice peut être problématique, et peut donc constituer un obstacle. Efficacité à long terme Cependant, des mesures non pharmacologiques telles que la supplémentation nutritionnelle et l’exercice devraient toujours être envisagées et encouragées avant l’instauration d’interventions pharmacologiques.

Stimulation de l’appétit

Des essais contrôlés par placebo ont démontré l’efficacité d’une variété d’agents pharmacologiques pour favoriser le gain de poids ou l’accumulation de tissus maigres. L’acétate de mégestrol, un agent progestatif synthétique, est un puissant stimulant de l’appétit et augmente efficacement le poids. ,] Dans une vaste étude de patients, les patients atteints de SIDA recevant mg ​​mg d’acétate de mégestrol par jour consommé ~ kcal plus par jour et a gagné ~ kg par rapport aux patients traités par placebo, en association avec une meilleure qualité de vie. des effets similaires sur l’apport calorique n’ont pas été observés après des semaines. L’acétate de mégestrol a une puissante activité semblable aux glucocorticoïdes, ce qui peut expliquer ses effets relativement plus importants sur les graisses plutôt que sur la masse maigre, et l’utilisation de cet agent est associée à insuffisance surrénalienne et hypogonadisme Le remplacement de la testostérone par un dosage conventionnel mg toutes les deux semaines n’a pas augmenté L Les données publiées sur l’utilisation de l’acétate de mégestrol ne sont disponibles que chez les hommes, et les effets de l’acétate de mégestrol sur le gain de poids et la composition corporelle chez les femmes restent inconnusDronabinol Δ-tétrahydrocannabinol , le principal composé actif de la marijuana, est approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour l’anorexie associée au VIH. Dans un essai multicentrique randomisé, en double aveugle et contrôlé contre placebo chez des patients atteints de perte de poids associée au VIH. augmentation significative de l’appétit autodéclaré et diminution de la nausée, mais n’a pas augmenté significativement le poids sur une période de traitement en aveugle de la semaine Dans une étude pharmacocinétique randomisée, ouverte, pharmacocinétique, l’utilisation de dronabinol en association avec l’acétate de mégestrol pas d’augmentation du bénéfice par rapport à l’acétate de mégestrol seul Des augmentations significatives du poids ~ kg ont été observées chez les patients de chaque groupe. Les effets secondaires prédominants associés au dronabinol dans ces essais étaient l’euphorie neurologique, les vertiges, les anomalies de la pensée, la confusion, l’anxiété et la labilité émotionnelle. étude sur des sujets infectés par le VIH recevant des inhibiteurs de la protéase randomisés soit pour recevoir du dronabinol soit pour fumer de la marijuana dans une étude métabolique de la semaine sur la sécurité des cannabinoïdes comparée au placebo oral Cependant, le gaspillage n’était pas un critère d’admissibilité. En général, l’absence de preuve que les cannabinoïdes produisent des améliorations dans les résultats objectifs du poids, de la MBV ou de l’apport énergétique chez les patients infectés par le VIH. l’émaciation associée limite notre capacité à faire une recommandation concernant l’utilisation des cannabinoïdes dans ce groupe

Stéroïdes anabolisants androgènes

L’utilisation de la testostérone augmente la LBM chez les hommes hypogonadiques avec un syndrome de dépérissement du SIDA Avant l’ère actuelle du traitement, l’hypogonadisme pouvait toucher jusqu’à% des hommes atteints du SIDA. Des études plus récentes chez les patients %, mais néanmoins significatif,% de prévalence de l’hypogonadisme chez les hommes atteints du SIDA Dans une étude initiale, randomisée, contrôlée contre placebo, d’hommes hypogonadiques avec un SIDA classiquement défini, entraînant une perte de poids & gt;% et / ou poids & quot;% IBW, physiologique Les effets de la testostérone ont été maintenus pendant des mois dans une étude d’extension en ouvert En outre, l’administration de testostérone a entraîné une amélioration de la sensibilité à l’insuline et une diminution du taux de testostérone. les indices de dépression chez les patients hypogonadiques avec le syndrome de dépérissement du SIDA Bhasin et al ont montré des résultats similaires avec la testostérone intramusculaire testostérone enanthat En revanche, Dobs et al n’ont pas montré d’augmentation du poids ou de la masse cellulaire corporelle chez les hommes relativement hypogonadiques recevant la testostérone transdermique mg / j via le transscrotal. Les hommes recevant des esters de testostérone naturels ou des dérivés synthétiques de la testostérone doivent subir un examen annuel de la prostate et un suivi de l’antigène prostatique spécifique pendant une thérapie à long terme. En outre, les taux d’hématocrite et de lipides doivent également être surveillés. L’utilisation du remplacement physiologique de testostérone chez les hommes hypogonadiques est peu susceptible d’entraîner une dyslipidémie, un dysfonctionnement hépatique ou une résistance à l’insuline [,,] Des études suggèrent l’utilisation d’agents anabolisants synthétiques tels que oxandrolone, nandrolone , et oxymetholone, peut augmenter le poids et LBM chez les patients souffrant d’émaciation Oxandrolone admin Une étude randomisée, contrôlée contre placebo, a montré que l’augmentation de poids par kg pendant plusieurs semaines La composition corporelle n’a pas été mesurée dans cette étude. Plus récemment, Mulligan et al ont montré une augmentation du poids et de la masse par rapport au placebo, dans une étude randomisée, contrôlée par placebo, de mg de nandrolone toutes les semaines. Cependant, l’utilisation supraphysiologique de la testostérone ou de ses dérivés chez les hommes eugonadiques, bien qu’efficace pour augmenter la LBM, peut réduire les taux de HDL [, ,] En outre, les stéroïdes anabolisants peuvent provoquer un dysfonctionnement hépatique et hypogonadisme et doivent être utilisés avec prudence chez les patients infectés par le VIH.La combinaison d’analogues de la testostérone et l’exercice a également été montré pour augmenter LBM [,,,] Dans une étude randomisée les hommes atteints du SIDA, Grinspoon et al ont démontré un gain de -kg en LBM et des améliorations significatives de la force musculaire pendant des semaines en réponse à la testostérone testostérone De même, Bhasin et al ont démontré des améliorations significatives en réponse à la testostérone énanthate mg im toutes les semaines et PRT chez les hommes hypogonadiques avec le sida. Randomisation des hommes infectés par le VIH avec perte de poids traités avec PRT et testostérone énanthate mg im chaque semaine à oxandrolone mg / jour ou placebo a entraîné une augmentation du poids net de kg et une augmentation significative de la force musculaire Dans une étude qui a utilisé une approche différente, un groupe d’hommes infectés par le VIH asymptomatiques qui ont été randomisés pour recevoir PRT en plus de doses supraphysiologic de nandrolone mg im chaque semaine a démontré une augmentation nette de kg de LBM et une augmentation de la force Des études émergentes sur l’utilisation de testostérone et de stéroïdes anabolisants suggèrent également un rôle potentiel de ces hormones dans le traitement du SIDA. les femmes La carence en androgènes est fréquente chez les femmes atteintes du SIDA, chez jusqu’à% de ces patients Des études récentes suggèrent une diminution des adrénas. La production d’androgènes et la production accrue de cortisol chez les femmes atteintes du SIDA Des études préliminaires indiquent que le remplacement physiologique de la testostérone par μg / j pendant des semaines augmente le poids corporel par kg chez les femmes infectées par le VIH . augmentation du poids et LBM et kg, respectivement, par rapport au placebo dans un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo chez les femmes infectées par le VIH avec perte de poids Compte tenu du risque potentiel associé à la testostérone et l’administration de stéroïdes anabolisants androgènes aux femmes, une recommandation générale pour l’utilisation de ces agents chez les femmes infectées par le VIH ne peut être faite avant d’autres études sont effectuées

Hormone de croissance

Il a été démontré que l’utilisation pharmacologique de l’hormone de croissance GH améliore l’équilibre azoté et augmente le MBV chez les patients infectés par le VIH [+] et favorise la rétention tissulaire chez les patients présentant des infections secondaires. En double aveugle, contrôlée par placebo essai chez les patients avec émaciation associée au VIH, traitement avec GH ~ mg / j pendant des mois a produit des augmentations significatives en kg qui ont été dépassées par des augmentations de kg de LBM et accompagnées par des diminutions de graisse – kg traités avec GH, et les changements dans la production de travail et le temps jusqu’à l’épuisement étaient significativement et positivement corrélés avec les changements de LBM Dans une autre étude contrôlée contre placebo, une dose plus faible de GH mg / j; n = a été évalué sur une semaine LBM a augmenté modestement après des semaines de traitement ~ kg, mais cette augmentation n’était pas significative après des semaines. Les index de la fonction musculaire et de la qualité de vie augmentaient significativement chez les patients traités avec GH. -, seul ou en combinaison avec GH, n’a pas produit d’augmentations de poids ou de LBM supérieures à celles obtenues avec GH seul [,,] Dans l’ensemble, il n’y a pas de justification thérapeutique pour combiner ces médicaments injectables. les études comprennent arthralgies, myalgies, accumulation de liquide principalement dans les extrémités, diarrhée, et, plus rarement, compression du canal carpien GH peut aussi causer ou exacerber l’intolérance au glucose Les schémas posologiques thérapeutiques et d’entretien optimaux de GH pour l’émaciation associée au VIH n’ont pas été identifiés. étude randomisée, contrôlée contre placebo de GH chez des sujets infectés par le VIH avec des infections opportunistes nouvellement diagnostiquées, Paton et al ont rapporté que les patients traités avec GH pendant des semaines présentaient des augmentations de poids et de LBM et kg, respectivement, vs placebo et une diminution des taux de dégradation des protéines Ces données suggèrent qu’il pourrait y avoir un rôle pour un traitement à court terme avec GH ou d’autres anabolisants protéiques dans la prévention ou l’atténuation de la perte de poids rapide qui accompagne souvent les infections aiguës

Suppression des cytokines

Bien qu’aucun rôle direct et mécaniste des cytokines n’ait été démontré dans l’atrophie associée au VIH, de nombreuses études ont suggéré que les cytokines pro-inflammatoires, agissant seules ou en combinaison, peuvent contribuer aux anomalies métaboliques associées à l’émaciation. Par exemple, la thalidomide supprime la production de TNF-α in vitro et favorise la rétention d’azote dans une étude métabolique et la prise de poids dans des études contrôlées contre placebo chez des patients infectés par le VIH . Les patients avec une perte de poids de plus de% qui ont été randomisés à thalidomide dans une dose de mg / j pendant des semaines ont éprouvé un gain de poids significatif kg vs placebo, dont environ la moitié était LBM Dans cet essai, un dosage plus élevé de La thalidomide mg / j était associée à plus d’effets secondaires, mais pas à un gain de poids plus important. Dans un autre essai randomisé, à double insu et contrôlé par placebo Les augmentations modérées mais statistiquement significatives de la charge virale ont été observées dans les études contrôlées par placebo sur le traitement par la thalidomide chez les patients infectés par le VIH, et les augmentations paradoxales de la charge virale. Des niveaux de TNF-α ont également été observés La thalidomide est approuvée par la Food and Drug Administration des États-Unis pour les patients atteints d’érythème noueux. En raison du potentiel bien connu d’effets tératogènes, les femmes en âge de procréer qui utilisent la thalidomide doivent être averties. Les effets secondaires les plus fréquents de la thalidomide chez les patients atteints d’émaciation associée au VIH ont été la somnolence, la neuropathie périphérique, l’hypersensibilité et la neutropénie. Jusqu’à ce que le mécanisme soit utilisé. par lequel la thalidomide provoque un gain de poids et la signification clinique des augmentations n compris la charge virale et le TNF-α, il est difficile de définir un rôle spécifique de la thalidomide dans le traitement de l’émaciation associée au VIH Divers autres suppresseurs de cytokines faibles, y compris la pentoxifylline , les acides gras N et le kétotifène ont été étudiés chez des sujets présentant une perte de poids associée au VIH, mais leur utilisation pour cette indication n’est pas supportée par les données actuelles

Interventions chez les enfants

A ce jour, il n’existe pas de données publiées d’essais contrôlés par placebo de traitement nutritionnel ou pharmacologique de l’émaciation chez les enfants. Dans une étude observationnelle de sonde nasogastrique ou de gastrostomie par sonde gastrique chez des enfants présentant un retard de croissance allant de quelques mois à plusieurs mois, Miller et al ont également rapporté que la supplémentation par sonde de gastrostomie chez les enfants infectés par le VIH entraînait une augmentation du poids et des scores poids / taille mais pas d’amélioration de la taille ou du bras. Parmi les interventions pharmacologiques, l’acétate de mégestrol, l’oxandrolone et la GH ont été évalués dans des études observationnelles ouvertes chez de petits groupes d’enfants infectés par le VIH présentant un retard de croissance chez les enfants infectés par le VIH. avec gain de poids, sans affecter la croissance linéaire Chez les enfants âges – traités avec oxandrolone mg / kg / df ou mois, poids et masse musculaire ont tendance à augmenter, et le traitement a été considéré comme bien toléré Ni la croissance linéaire, ni l’âge osseux n’a été affecté par le traitement chez les enfants âgés de – ans, traitement de courte durée avec une dose pharmacologique de GH mg / kg / d pour les jours était associé à une augmentation significative du poids, mais des changements variables dans la LBM Un enfant dans cette dernière étude avait des niveaux d’IGF inférieurs à la normale, ce qui pourrait justifier le remplacement de la GH chez cet individu. Les résultats préliminaires d’une étude antérieure dans laquelle les enfants ont été randomisés à GH μg / kg / j ou IGF-μg / kg / j pendant des mois ont suggéré que ces agents pourraient améliorer la croissance linéaire et LBM Jusqu’à ce que les résultats d’études contrôlées soient disponibles, ce groupe ne peut recommander l’utilisation d’anabolisants protéiques ou de GH chez les enfants présentant un retard de croissance associé au VIH, en l’absence de preuve d’un effet spécifique. carence

Conclusion

De nombreuses études démontrent que la perte de poids et la diminution de la MB sont fréquentes chez les patients infectés par le VIH, même à l’ère de la multithérapie. Un certain nombre d’études suggèrent que la perte de poids et la LBM sont des prédicteurs indépendants de morbidité et de mortalité accrues chez les patients infectés par le VIH. De plus, les études randomisées contrôlées contre placebo suggèrent que les stratégies thérapeutiques pour la perte de poids, y compris la PRT, la testostérone, l’acétate de mégestrol, la GH, les stéroïdes anabolisants et les traitements combinés, peuvent augmenter le poids et, dans de nombreux cas, augmenter la LBM. les effets à long terme de ces interventions sur la survie et la progression de la maladie n’ont pas été déterminés Le groupe de travail recommande l’adoption des principes suivants pour le diagnostic et la prise en charge de la perte de poids chez les patients infectés par le VIH

Recommandations

Pour prévenir la perte de poids et la MB, tous les patients infectés par le VIH doivent être encouragés à maintenir un apport énergétique adéquat et à faire des exercices modérés

Diagnostic

• Surveillez le poids tous les mois chez les patients infectés par le VIH et tous les mois chez les patients présentant une perte de poids. Gardez un tableau de poids dans le dossier médical du patient. • Développez la définition CDC de l’émaciation pour inclure les patients avec un poids. • Évaluer l’adéquation et la qualité des protéines, les micronutriments d’apport alimentaire et la malabsorption chez tous les patients présentant une perte de poids • Distinguer la perte de poids généralisée et la perte disproportionnée de la lipoatrophie de la graisse dans les membres, le visage ou les fesses, compte tenu du statut immunologique et virologique et des médicaments • Évaluer les mécanismes sous-jacents de l’émaciation, comme suit: * Insuffisance alimentaire due à l’anorexie, aux troubles gastro-intestinaux ou aux lésions buccales ou œsophagiennes. Hypogonadisme et autres anomalies endocriniennes * Malabsorption et diarrhée * Hyperlactatémie ou acidose lactique chez les patients présentant une perte de poids rapide, anorexie, troubles gastro-intestinaux, dyspnée ou fatigue • Déterminer l’impact de facteurs psychosociaux (accès à la nourriture, dépression alimentaire)

Traitement

• Fournir des conseils nutritionnels pour augmenter l’apport calorique chez les patients ayant un apport insuffisant; Maintenir ou augmenter l’apport chez les patients dont l’apport soutient leur poids actuel, mais ne suffit pas à augmenter le poids Assurer un équilibre adéquat entre les protéines, les graisses, les glucides et les micronutriments. • Optimiser la thérapie antirétrovirale • Tenir compte de la PRT chez les patients ambulatoires stables. en association avec d’autres thérapies • Administrer le remplacement de la testostérone chez les hommes infectés par le VIH présentant une perte de poids importante et un faible taux de testostérone. • Envisager de stimuler l’appétit avec l’acétate de mégestrol pour les patients incapables d’augmenter ou de maintenir volontairement leur apport énergétique total. comme GH et les stéroïdes anabolisants, pour la perte de poids rapide associée à une infection aiguë et dans les cas graves de perte de poids continue réfractaire aux thérapies non pharmacologiques Assurer un apport calorique adéquat pendant les interventions pharmacologiques • Réévaluer le besoin de traitements anabolisants continus dans le contexte de santé globale du patient. ery – mois

Membres du groupe d’étude

Les autres membres du groupe de travail comprennent Cynthia Cadden Département américain de la santé et des services sociaux, Ellen Engelson St Luke’s-Roosevelt Hospital, New York, New York, Jul Gerrior Tufts New England Medical Center, Boston, Université Carla Heiser Indiana, Indianapolis, Marc Hellerstein Université de Californie à San Francisco et Berkeley, Norma Muurahainen Serono Inc, Norwell, Massachusetts, Université de Médecine et Dentisterie du New Jersey, Newark, Université Barbara Scott du Nevada, Reno, Université Alison Strawford de Californie à San Francisco, et Pamela Rothpletz-Puglia Berkeley, Christine Wanke Tufts Centre médical de la Nouvelle-Angleterre, Boston, Massachusetts, Harland Winter Massachusetts Hôpital général, Boston, et Kevin Yarasheski Université de Washington, St Louis, Missouri