Points finaux cliniques et microbiologiques dans le traitement de la pneumonie

La Food and Drug Administration américaine revoit ses critères d’évaluation de nouveaux antibiotiques pour le traitement de la pneumonie bactérienne Bien qu’il existe des descriptions de centaines d’études comparatives de divers antimicrobiens, il existe étonnamment peu de littérature scientifique sur la façon dont les évaluations devraient être effectuées. domaines à approfondir à mesure que de nouveaux médicaments sont évalués

Ce qui constitue un échec du traitement de la pneumonie Comme de nouveaux antibiotiques sont développés, ils doivent être évalués pour leur efficacité dans le traitement des infections bactériennes courantes telles que la pneumonie. Il existe une incertitude quant aux critères d’évaluation de la réponse de la pneumonie bactérienne à l’antibiothérapie. est le sujet de cet article

Décès

La mort du patient est une finalité évidente de l’échec du traitement médical. Cependant, cela indique-t-il un échec au traitement antibiotique? La mort au cours de la première hospitalisation pour pneumonie est probablement due à une libération massive de cytokines et aux événements cardiopulmonaires associés. , ce résultat était considéré comme non affecté par le traitement antimicrobien La mort au jour est principalement influencée par des conditions comorbides qui peuvent dominer, bien que les patients puissent également être affectés négativement par un mauvais traitement de la pneumonie. La mort après h, mais dans les premiers jours de l’hospitalisation est probablement un indicateur fiable de l’échec du traitement antibiotique; les observations de patients hospitalisés qui ont reçu un traitement avec des antibiotiques efficaces ont montré que, en fait, relativement peu de décès se produisent dans cet intervalle

Apparition d’une complication

L’apparition d’une complication, comme un poumon nécrotique, un empyème ou une infection à distance, par exemple d’une articulation, d’un os ou d’une valvule cardiaque, peut représenter un échec thérapeutique, bien que la complication ait pu être déclenchée avant le début du traitement. des études comparatives de patients randomisés, une proportion significativement plus élevée de telles occurrences dans un groupe de traitement suggérerait un traitement inférieur, mais l’apparition de telles complications est suffisamment rare qu’une vaste étude serait nécessaire pour détecter une différence statistiquement significative. disant qu’une étude non aveugle ne peut jamais être utilisée pour comparer des agents thérapeutiques

Résolution des symptômes

Un traitement efficace est clairement associé à la résolution des symptômes cardinaux et des signes de pneumonie. On pourrait soutenir que, que ce soit pour les patients hospitalisés ou ambulatoires, c’est le test ultime de l’efficacité d’un antibiotique, car les données peuvent être obtenues pratiquement dans tous les cas. utilisé historiquement pour étudier la réponse au traitement bien sûr, pas dans les essais comparatifs, parce qu’ils n’ont pas été faits et fournit probablement une méthode de comparaison valide On peut se demander si un jour ou deux de fièvre fait une différence pour les patients qui sont en route vers récupération; Cependant, le patient est susceptible de penser que cela fait une différence, et un retard pourrait donner un aperçu de l’effet de l’agent antimicrobien. Le temps de défervescence peut également affecter le délai d’évacuation des patients hospitalisés. également anti-inflammatoire comme les macrolides, la défervescence peut résulter en partie d’effets antimicrobiens spécifiques et en partie d’effets anti-inflammatoires. Le temps de retour au bien-être ou au retour au travail sont de bons marqueurs de l’efficacité des antibiotiques; bien que ces marqueurs soient fortement influencés par les traits de personnalité sous-jacents, la randomisation dans une grande étude devrait éliminer les biais. La persistance de la toux peut être une mesure moins efficace de l’efficacité des antibiotiques, car elle dépend beaucoup plus de la réactivité des voies respiratoires. un questionnaire qui semble être cliniquement utile , et il semble raisonnable d’inclure un tel questionnaire dans l’évaluation de nouveaux antibiotiques

Résolution des résultats physiques

Lorsque les signes d’infection sont soulignés, le temps de stabilité clinique a été étudié objectivement, en observant la fièvre, la fréquence respiratoire, la pression sanguine, le pouls et la saturation en oxygène puisque la fièvre est à la fois un symptôme et un signe. symptômes Il semble s’agir de marqueurs fiables de la réponse au traitement. D’autres considérations possibles incluent le nombre médian d’heures d’intubation ou dans une unité de soins intensifs ou le nombre médian de jours de traitement avec des antibiotiques intraveineux pour des protocoles en aveugle adjuvant. une option Le nombre médian de jours d’hospitalisation est probablement moins utile, car les séjours plus longs dépendent beaucoup de la présence de comorbidités

Les défaillances microbiologiques

Bactériémie persistante ou récurrente L’apparition, la persistance ou la récurrence d’une bactériémie due à l’organisme causal d’origine pendant le traitement de la pneumonie indique clairement un échec du traitement antibiotique, sauf si la bactériémie est due à une infection localisée ne pouvant pas être traitée par antibiotique. apparition inhabituelle, sauf chez les patients gravement immunodéprimés, y compris ceux avec une maladie structurelle sévère des voies aériennes qui ont nécessité des cycles répétés d’antibiotiques et de stéroïdes Les bâtonnets Gram négatif ou Staphylococcus aureus sont plus susceptibles de causer une telle condition que d’autres causes plus courantes de la pneumonie acquise dans la communauté, surtout si un empyème ou un poumon nécrotique est présent Le pourcentage de cas dans lesquels la bactériémie réapparaît est probablement trop faible pour être d’une grande utilité dans l’évaluation des thérapies; Bien entendu, toute cette approche ne sera pas utile pour évaluer les traitements de la pneumonie non bactériennePersistance de l’organisme infectieux dans les expectorations De nombreuses études cliniques ont rapporté l’éradication d’une bactérie infectieuse des expectorations lors d’un traitement antibiotique contre la pneumonie. échec de la thérapie, je vais brièvement passer en revue ce qui constitue un diagnostic Ici, la littérature est difficile à interpréter Rapports dans lesquels la proportion de patients atteints de pneumonie chez qui un organisme causal a été identifié varie de% à% souvent n’indiquent pas le dénominateur approprié est le nombre de patients pour lesquels ces tests ont été effectués en utilisant un échantillon valide Dans une étude systématique des patients atteints de pneumonie à pneumocoque prouvée en culture sanguine , mes collègues et moi avons constaté qu’aucun échantillon d’expectoration n’était soumis en% des cas. échantillon a été rejeté par le laboratoire en raison de la mauvaise qualité dans un autre% Pour le% de patients qui avait reçu des antibiotiques pour ⩾ h, le rendement était, sans surprise, très faible Cependant, pour le% de patients pour lesquels un échantillon de bonne qualité a été soumis en temps opportun, la coloration de Gram et la culture ont tous deux montré la présence de pneumocoques dans & gt % de cas Notre opinion clinique selon laquelle le rendement est plus élevé avec une pneumonie causée par Haemophilus influenzae ou Moraxella catarrhalis reste non prouvéeSi le diagnostic de pneumonie bactérienne ne peut être posé que dans une minorité de cas, l’éradication bactérienne peut être documentée seulement pour une petite fraction La littérature sur le traitement antibiotique est silencieuse à ce sujet Après traitement, un échantillon valide a été obtenu auprès de très peu de patients. L’insistance sur la «guérison microbiologique» comme point final a encouragé les chercheurs à données sur les résultats insignifiants des cultures à partir d’échantillons de salive En outre, les organismes peuvent persister malgré les guérisons cliniques, en particulier chez les patients souffrant d’obstruction chronique. La persistance d’un grand nombre d’organismes, par exemple, dans un échantillon de coloration de Gram est compatible avec l’échec d’un traitement antibiotique , et de nouveaux organismes pathogènes potentiels sont susceptibles de coloniser la bouche, conduisant à des résultats faussement positifs. , comme l’ont souligné la Finlande dans les études sur la pneumonie et par Chodosh dans les études sur la bronchite chronique, mais peu de chercheurs ont utilisé l’examen microscopique comme ligne directrice. L’émergence de la résistance aux antibiotiques dans l’organisme infectieux originel au moyen d’une analyse moléculaire indique, dans un sens limité, échec du traitement antibiotique, bien que l’échec du traitement pourrait ne pas être cliniquement important Bien entendu, ces commentaires sont applicables à la pneumonie bactérienne seulement – ils ne s’appliquent pas aux autres causes de pneumonie communautaire; y compris les mycoplasmes, la chlamydia, les virus, ou même les espèces de Legionella

Conclusion

Certaines observations cliniques et microbiologiques qui donnent un aperçu de l’efficacité antimicrobienne d’un antibiotique sont énumérées dans le tableau. Ces observations devraient être utiles dans les essais cliniques prospectifs.

Table View largeTélécharger slideCritères pour évaluer la guérison de la pneumonieTable View largeTélécharger une diapositiveCritères pour évaluer la guérison de la pneumonie

Remerciements

Soutien financier Programme d’examen du mérite du ministère des Anciens CombattantsConseil de soutien Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Atelier sur les questions relatives à la conception et à la conduite des essais cliniques de médicaments antibactériens pour le traitement de la pneumonie communautaire». La Food and Drug Administration des États-Unis et l’Infectious Diseases Society of America Conflits d’intérêts potentiels DMM: pas de conflits