Prévention de l’infection par le VIH chez les utilisateurs de drogues injectables dans les pays à ressources limitées

La consommation de drogues injectables contribue à la morbidité et à la mortalité mondiales considérables associées au virus de l’immunodéficience humaine, à l’infection par le VIH, au SIDA et à d’autres infections par des pathogènes transmissibles par le sang par le partage direct des aiguilles, seringues et autres équipements d’injection. La prévalence de l’infection à VIH parmi les UDVI est élevée dans de nombreux pays d’Asie et d’Europe de l’Est et pourrait aggraver l’épidémie de VIH en Afrique subsaharienne Cette revue résume les éléments importants d’un programme global de prévention de l’infection à VIH chez les UDI accès aux seringues stériles par des programmes d’échange de seringues et de services pharmaceutiques améliorés, traitement de la dépendance aux opioïdes, traitement à la méthadone et à la buprénorphine, interventions comportementales, identification et traitement de la consommation de drogues et d’alcool sans consommation d’alcool Preuves l’efficacité des programmes de réduction des risques sur les politiques punitives de contrôle des drogues

On estime qu’un million de personnes s’injectent des drogues dans les pays ; Près des trois quarts de ces personnes vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire Bien que l’utilisation de drogues injectables ne représente directement que% -% des infections par le virus de l’immunodéficience humaine dans le monde, ce pourcentage augmente pour atteindre% après l’Afrique subsaharienne. Le partage direct d’aiguilles, de seringues et d’autres équipements d’injection chez les consommateurs de drogues a provoqué des épidémies de VIH en Europe orientale, Asie du Sud-Est et centrale, Afrique du Nord et cône sud de l’Amérique du Sud. Infection par le VIH, la Chine, les États-Unis et la Russie enregistrant actuellement le plus grand nombre d’UDI infectés par le VIH Parce que l’usage de drogues injectables est un comportement fortement stigmatisé, les UDI se retrouvent souvent dans les failles des systèmes de santé traditionnels; Seulement ~% des UDI dans le monde ont accès à des services de prévention de l’infection par le VIH Plusieurs interventions visant à réduire la transmission du VIH chez les UDI ont été couronnées de succès dans divers contextes , mais leur couverture a été lente et irrégulière. Certains organismes multilatéraux abandonnent les méthodes de contrôle des drogues qui criminalisent les toxicomanes pour adopter des stratégies fondées sur des données probantes qui traitent la toxicomanie comme une maladie chronique. Nous examinons les preuves de la réduction des méfaits comme prévention de l’infection par le VIH. l’acquisition de seringues, la thérapie OAT, et les interventions comportementales pour prévenir le VIH et d’autres infections à diffusion hématogène chez les UDVI, et discuter des défis pour la mise en œuvre de ces stratégies, en particulier dans les contextes où les ressources sont limitées

Le rôle des programmes d’échange de seringues dans la prévention de l’infection par le VIH

Après l’introduction de la première PNE à Amsterdam, plusieurs programmes ont été ouverts au Royaume-Uni, en Australie et en Amérique du Nord. L’expansion dans les pays développés s’est poursuivie au cours des dernières années. Des preuves de l’efficacité De nombreuses études ont montré que les PÉS sont associés à un risque d’injection à risque réduit et à l’incidence du VIH et d’autres infections transmissibles par le sang Une revue récente résumée convaincante preuves internationales pour l’efficacité, la sécurité et la rentabilité des PES dans la réduction de la transmission du VIH Les auteurs ont conclu que, malgré l’absence de preuves expérimentales, les données publiées remplissent les critères de Bradford Hill sur l’inférence causale des études épidémiologiques des études scientifiques ont démontré des associations significatives entre les PÉS et la réduction de l’incidence et de la prévalence de l’infection par le VIH et des comportements à risque. Troisièmement, les résultats ont été reproduits dans plusieurs pays riches et pauvres en ressources [, -] Troisièmement, la prévalence et l’incidence de l’infection à VIH et des comportements à risque associés ont diminué après la mise en œuvre du PNE Quatrièmement, la vraisemblance biologique est soutenue par le lien direct entre matériel d’injection partagé et séroconversion VIH et l’absence de séroconversion avec des aiguilles stériles Cinquièmement, des renversements importants de comportements sanitaires améliorés ont eu lieu après la fermeture du NEP. Aux États-Unis, une analyse de rentabilité a révélé que la couverture optimale des PES aurait pu prévenir les cas d’infection par le VIH et de SIDA, ce qui a permis d’économiser des milliards de dollars en traitements et d’économiser $ par VIH. l’infection évitée – bien sous les coûts de traitement à vie pour les personnes infectées par le VIH Après presque déca des recherches approfondies, il n’y a aucune preuve convaincante que les PES sont accompagnées de conséquences négatives graves, notamment l’augmentation de la consommation de drogues illicites, la criminalité, la fréquence des injections, le partage de seringues, l’incitation à la consommation de drogues, la formation de réseaux sociaux, Au lieu de cela, les PÉS ont été associés à des réductions et à l’arrêt de l’utilisation de drogues injectables et à une augmentation des inscriptions au traitement de la toxicomanie Les opposants politiques aux PES confondent souvent les découvertes , sans reconnaître que les PÉS attirent les UDI présentant un risque plus élevé de séroconversion VIH avant le début du programme et que, par rapport aux données réelles de PES, les autoévaluations de la participation au PÉS peuvent sous-estimer l’effet protecteur des PÉS. sur l’incidence de l’infection par le VIH jusqu’à concurrence de% Défis et orientations futures Les PES ont été mises en œuvre avec succès dans pays, notamment le Népal, la Malaisie, le Vietnam, le Mexique et le Brésil , et dans les prisons au moins des pays et ont l’aval des institutions multilatérales, y compris l’Organisation mondiale de la santé. Ces politiques contrecarrent la mise en œuvre et l’intensification, en particulier dans les pays tributaires de l’aide des bailleurs de fonds étrangers qui prévoient des conditions de réduction des risques Dans ces contextes, l’application de la loi locale décourage souvent la mise en œuvre de la PNE Une autre approche prometteuse pour réduire la circulation du matériel d’injection contaminé consiste à améliorer l’accès aux seringues stériles dans les pharmacies L’accès à la pharmacie est associé à une réduction du partage de seringues parmi les UDVI, est très rentable, et n’augmente pas le nombre Des aiguilles jetées dans les lieux publics, des crimes violents ou d’autres conséquences négatives Même dans les environnements où les PES existent, les pharmacies sont la principale source de seringues stériles pour de nombreux UDI, en particulier dans les pays en développement. C Fuller, communication personnelle La recherche devrait évaluer la faisabilité de l’amélioration de l’accès aux pharmacies et d’autres programmes pouvant servir d’alternative ou d’adjonction aux PÉS dans un contexte de santé mentale. Des efforts pour élargir la couverture des seringues stériles se sont avérés associés à des réductions du partage de seringues et de surdosage et à des références accrues au traitement médicamenteux et fonctionnent dans au moins des pays, souvent en conjonction avec les PES. les centres d’injection sécuritaires ne fonctionnent pas dans les pays à faible ou moyen revenu, où ils pourraient offrir d’énormes avantages T Kerr, personnel la communication

Le rôle de l’avoine dans la prévention de l’infection par le VIH

seringues et autres équipements d’injection ; la prévalence réduite du VIH et d’autres infections transmissibles par le sang; comportement sexuel plus sûr; La cohérence des résultats des essais randomisés et des études observationnelles fournit des preuves convaincantes que l’OAT est significativement associée à la réduction des comportements à risque VIH, y compris la réduction de la fréquence d’injection et des taux plus faibles de séroconversion VIH Certaines études ont également montré L’OAT est très rentable et réalisable dans des contextes culturellement divers, y compris dans les pays à revenu faible et intermédiaire, comme la Chine, l’Indonésie, la Lituanie, la Pologne, la Thaïlande et la Thaïlande. Ukraine En outre, l’OAT profite aux UDI infectés par le VIH en réduisant la consommation de drogues illicites et en améliorant l’observance du traitement HAART, ralentissant ainsi la progression du VIH . le Programme des Nations Unies pour le contrôle des drogues a approuvé l’OAT pour la prévention de l’infection par le VIH, et l’OMS a ajouté la méthadone et la buprénorphine à sa liste Bien que des programmes OAT à petite échelle aient été mis en œuvre dans des contextes aussi divers que la Chine, l’Inde, le Népal, l’Indonésie, l’Iran et le Kirghizistan, un besoin urgent non satisfait subsiste, même dans les pays développés. Aux États-Unis, seulement% des usagers de drogues sont engagés dans un traitement médicamenteux à tout moment Particulièrement dans les milieux défavorisés, l’OAT est rarement disponible en dehors des services de santé mentale dans les grandes villes. Dans les pays développés, la couverture doit s’étendre des centres spécialisés de traitement de la toxicomanie aux établissements de soins de santé primaires, où l’OAT a été associée à une réduction des comportements à risque et des séroconversions justifier des efforts pour son expansion dans les milieux de détentionOAT est unique parmi les thérapies médicales éprouvées dans la profusion de lois et de politiques exigent les éléments qui régissent son utilisation; Les politiques nationales de contrôle des drogues, notamment les réglementations fédérales américaines, ont suscité des critiques pour avoir ignoré les preuves scientifiques et entravé l’expansion mondiale en imposant des restrictions. En Fédération de Russie, où la prévalence de l’infection par le VIH chez les UDVI peut être la plus élevée au monde, la méthadone et la buprénorphine restent illégales Malgré des preuves abondantes, la controverse persiste parmi les décideurs en raison d’idées fausses sur l’efficacité Dans certaines régions, comme le Guangxi, en Chine, les camps de travaux forcés et autres centres de traitement obligatoire sont commercialisés comme traitement de la toxicomanie, malgré l’absence de preuves sur l’efficacité de l’OAT. et leur violation des droits de l’homme fondamentaux Cependant, il y a quelques préoccupations légitimes ab OAT Lorsque la buprénorphine est proposée comme traitement de la dépendance aux opioïdes en l’absence de naloxone, elle peut devenir une drogue majeure, comme cela a été le cas en Inde et au Pakistan En France, où des taux élevés de détournement de buprénorphine ont été signalés , d’autres chercheurs affirment que l’injection de buprénorphine est la réponse du patient à des soins inadéquats plutôt qu’à une mauvaise utilisation – semblable à la tendance des toxicomanes à ajouter de l’héroïne à la méthadone lorsqu’ils sont gravement sous-estimés Les solutions comprennent l’initiation d’OAT à petite échelle pour démontrer l’efficacité dans les contextes locaux, les efforts éducatifs pour déstigmatiser la dépendance, un leadership national cohérent concernant le rôle approprié de l’OAT dans la prévention de l’infection VIH et la promotion de la coordination mondiale. en Suisse, en Allemagne, en Australie et en Colombie-Britannique, au Canada, la thérapie de substitution à l’héroïne a été évaluée [ ] Les troubles psychologiques et l’utilisation concomitante de médicaments, qui diminuent la compliance au traitement et la rétention en thérapie, posent des défis supplémentaires à l’OAT Le soutien psychosocial, le conseil comportemental et la gestion des contingences ont été montré pour stimuler la rétention d’OAT et améliorer les progrès chez les patients [, -]; cependant, ces composantes d’intervention nécessitent des engagements de financement supplémentaires et une évaluation rigoureuse. D’autres initiatives axées sur le traitement sont également nécessaires, y compris des programmes de prévention des rechutes, de traitement provisoire des usagers sur les listes d’attente et d’interventions auprès des participants. OAT L’absence d’une pharmacothérapie efficace pour les stimulants, c’est-à-dire la méthamphétamine et la cocaïne, peut rendre l’OAT moins utile dans certaines régions des Amériques, en Europe et en Asie

Autres interventions

réduction de la transmission sexuelle du VIH parmi les usagers de drogues, seulement la moitié des interventions étaient basées sur la théorie comportementale,% inclus & gt; Les interventions comportementales peuvent réduire les comportements à risque chez les UDI au niveau de l’individu, de la dyade ou du réseau social Les interventions varient, avec des composantes communes incluant l’éducation sur l’infection par le VIH, évaluation personnelle des risques, fourniture de préservatifs, formation professionnelle, dépistage et traitement du VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles et aiguillage vers des services de traitement de la toxicomanie et d’autres services de santé Certains comprennent des contacts communautaires ou des pairs pairs. Le récent essai randomisé sur la formation des pairs éducateurs en réseau en Thaïlande et aux États-Unis a montré des résultats équivoques En général, la sensibilisation seule semble avoir un succès modeste pour réduire le partage des injections. attirance ou comportement sexuel à risque Les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis dressent la liste des interventions comportementales pour les UDI Les études et revues systématiques ont révélé une efficacité modeste des interventions comportementales dans la réduction des comportements sexuels à risque chez les UDI séronégatifs pour le VIH [,,] Plus récemment, les interventions se sont concentrées sur les usagers de drogues infectés par le VIH pour réduire les risques. Une intervention basée sur une théorie incorporant des entretiens motivationnels a réussi à réduire les rapports sexuels non protégés chez les hommes infectés par le VIH qui ont des rapports sexuels avec des hommes et les hétérosexuels non infectés dans le contexte de la méthamphétamine Un nombre croissant d’évaluations ont montré que les interventions en couple sont plus efficaces que les interventions individuelles pour traiter un éventail de comportements à risque liés aux drogues et à la sexualité, y compris les relations simultanées. , partageant des aiguilles avec des partenaires extérieurs, et le Les recherches futures sont nécessaires pour déterminer si les approches comportementales existantes suffisent ou si les interventions nécessitent une adaptation à des populations cibles spécifiques, les types de médicaments utilisés. Les interventions comportementales jugées efficaces dans les pays développés sont rarement adaptées aux pays à revenu faible ou intermédiaire. La recherche est également nécessaire pour identifier la faisabilité des composantes du programme et la pertinence des théories sous-jacentes dans divers contextes socioéconomiques et culturels. [Interventions biomédicales En ce qui concerne les personnes qui risquent d’être infectées par le VIH autrement que par injection, il y a eu de nombreuses discussions sur l’utilisation de médicaments antirétroviraux pour réduire le risque d’infection par le VIH grâce à une réduction de la charge prophylactique. traiter les blessures professionnelles liés à des patients infectés par le VIH, mais son efficacité reste une question ouverte. Des lignes directrices ont été élaborées pour étendre cette thérapie à des contextes non professionnels En théorie, les directives pour la PEP pourraient inclure les UDI; Cependant, pratiquement aucune étude n’a été rapportée pour examiner formellement l’approche PEP pour aborder le risque d’infection par le VIH. Un scénario pour l’utilisation de PPE par les UDI implique la population d’anciens usagers de drogues dont l’utilisation est stabilisée avec OAT mais qui subissent une rechute transitoire Plutôt que d’expulser le toxicomane du traitement, incorporer la PEP pourrait servir de moyen de soutenir la rétention du traitement Une autre approche qui a été discutée vigoureusement pour d’autres populations est la prophylaxie pré-exposition, mais une discussion sur l’application possible. ou même les anciens UDI sont pratiquement absents de la littérature. Il existe de nombreux obstacles potentiels à la mise en œuvre d’un programme de prophylaxie de la PEP ou de la prophylaxie pré-exposition pour les usagers de drogues; les politiques d’utilisation de drogues, qui assimilent la prévention de l’infection par le VIH à la consommation de drogues, et le fait que certains toxicomanes ne se conforment pas au traitement, ce qui implique un potentiel de détournement de traitement. Des études sont nécessaires pour examiner ces questions. programmes de dépistage en cours d’élaboration pour des personnes autres que les UDVI qui sont exposées au risque d’infection par le VIHHAART s’est avéré très efficace chez les UDVI, mais de nombreux UDI ne sont pas testés et traités Un appel à l’action a récemment été lancé. Ces interventions peuvent s’avérer particulièrement efficaces dans les contextes à forte incidence d’infection par le VIH, où la mise en œuvre précoce du traitement antirétroviral pourrait potentiellement réduire l’incidence de l’infection par le VIH.

Conclusions

La prévalence de l’infection par le VIH chez les UDI augmente dans les pays qui manquent de ressources ou de volonté politique pour trouver une réponse appropriée Par exemple, bien que la surveillance des UDVI en Afrique subsaharienne soit médiocre, les Les drogues illicites et l’expérience de l’Asie suggèrent que l’Afrique subsaharienne pourrait développer des épidémies interconnectées d’injection de drogue et d’infection par le VIH Outre la forte prévalence de l’infection à VIH en Afrique subsaharienne, les difficultés socioéconomiques et les conflits sont courants. Les routes de trafic de drogue se développent et les quelques populations documentées d’UDI – dans les pays peuplés, y compris le Kenya et le Nigéria – semblent augmenter [,,] Des décennies de données internationales indiquent que les dépenses de lutte contre la drogue n’ont pas empêché la baisse des prix des médicaments. Au lieu de cela, des perspectives de politique de tolérance zéro et des programmes de réduction de l’offre dans la «guerre de L’approche des drogues a entraîné de graves conséquences imprévues, non limitées aux taux élevés d’incarcération, à la stigmatisation des toxicomanes, aux restrictions sur le traitement de la toxicomanie et au grand nombre de décès liés à la violence liée aux drogues . Les interventions axées sur la réduction des méfaits devraient être considérées comme un impératif de santé publique

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit Soutien financier Institut national de lutte contre l’abus des drogues RDA, RDA et parrainage TDASupplément Cet article fait partie d’un supplément intitulé «Pandémies synergiques: faire face aux épidémies mondiales de VIH et de tuberculose», parrainé par le Centre. pour Global Health Policy, un projet de la Société des Maladies Infectieuses d’Amérique et de l’Association de Médecine du VIH, à travers une subvention du projet de loi & amp; Fondation Melinda Gates