Relation entre la propagation du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et l’utilisation d’antimicrobiens dans un hôpital universitaire français

L’objectif de notre étude était de déterminer si la pression antibiotique dans les unités d’un hôpital universitaire affecte l’acquisition de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA, indépendamment des autres facteurs de risque collectifs prouvés précédemment impliqués SARM pression de colonisation, type d’unité d’hospitalisation, La fréquence moyenne d’acquisition de SARM au cours de la période d’étude était de quelques cas par jour d’hospitalisation, et l’utilisation d’antimicrobiens inefficaces atteignait des doses quotidiennes définies DDD par jours d’hospitalisation L’analyse univariée a montré que l’acquisition de SARM était significativement corrélée avec le l’utilisation de tous les antimicrobiens, corrélée à l’utilisation de chaque classe d’antimicrobiens et à la pression de colonisation L’analyse multivariée avec un modèle de régression de Poisson a montré que l’utilisation d’antimicrobiens était associée à l’incidence d’acquisition du SARM, indépendamment des autres variables étudiées mais ça ne nous a pas permis o déterminer la hiérarchie des différentes classes d’antimicrobiens par rapport à l’effet

Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Le SARM est un pathogène nosocomial majeur qui cause une morbidité et une mortalité sévères dans les hôpitaux français et internationaux Le contrôle de la propagation de cet agent pathogène constitue un énorme défi pour les cliniciens, les médecins et les administrateurs hospitaliers. Il est maintenant bien établi que les patients colonisés et infectés sont le principal réservoir de ce pathogène et que le transport transitoire du SARM entre les mains du personnel hospitalier est le mécanisme le plus courant de transmission patient-patient Après l’acquisition, les souches de SARM se multiplient sur le tissu contaminé et peut ensuite coloniser et éventuellement infecter le patient Cette progression vers une infection symptomatique est favorisée par l’existence d’un site d’entrée, comme une plaie ou un cathéter veineux ou urinaire à demeure. De nombreuses études ont identifié des facteurs de risque individuels d’infection à SARM. les facteurs peuvent être divisés en catégories: ceux liés au nombre de réservoirs potentiels s et le nombre de possibilités de transmission croisée, celles associées à l’état immunologique des patients, et celles liées aux antibiotiques utilisés pour traiter les patients Ces études cas-témoins ont seulement identifié des associations au niveau des patients individuels et En conséquence, l’utilisation d’antimicrobiens pour traiter les individus a un impact écologique sur tous les patients hospitalisés dans la même unité . Seules quelques études ont été réalisées. ces approches collectives ont tendance à être fragmentées, et elles considèrent l’influence de la pression de colonisation ou de la pression antibiotique mais jamais simultanément. Ces études ont également tenté de déterminer si la pression antibiotique était un facteur de risque d’acquisition du SARM. en comparant les données de différents hôpitaux ou en utilisant les données recueillies dans un seul type d’unité, comme les unités de soins intensifs L’objectif de notre étude était de déterminer si la pression antibiotique dans les unités d’un hôpital d’enseignement affecte l’incidence de l’acquisition de SARM, indépendamment des autres facteurs de risque collectifs précédemment mis en cause

Patients et méthodes

Cadre et période d’études L’hôpital de Besançon Besançon est un hôpital affilié à une université avec des lits de soins aigus et divisé en unités médicales, unités chirurgicales et unités de soins intensifs. Les services spécialisés incluent la chirurgie cardiothoracique et la transplantation d’organes et de moelle osseuse. Les données ont été recueillies d’octobre à septembre. Programme de lutte contre le SARM En, notre comité de contrôle des infections a fait du contrôle des SARM une priorité majeure. Un programme de contrôle du SARM a été progressivement mis en place dans toutes les unités à risque élevé. , des unités correspondant à tous les départements à haut risque, y compris les unités de soins intensifs pour adultes et l’unité de chirurgie septique suivent ce programme. La stratégie de contrôle est basée sur le dépistage des échantillons de liquide nasal de tous les patients au SARM au moment de l’admission. à l’unité Dans la première h après l’admission, avant les résultats des cultures de dépistage sont un Les patients qui sont effectivement positifs au SARM reçoivent ensuite de la mupirocine administrée par voie nasale. Tous les patients porteurs du SARM sont gardés dans des chambres individuelles ou dans des cohortes. Des précautions spéciales sont prises pour prévenir la contamination croisée. y compris l’utilisation de blouses et de gants jetables, l’utilisation d’un savon antiseptique pour le lavage des mains et la mise en œuvre de mesures d’hygiène environnementale strictes. Ces procédures s’appliquent également aux patients des services à faible risque qui ne sont pas examinés au moment de l’admission. unité dont les échantillons cliniques sont positifs au SARM Le programme n’incluait aucune restriction à l’utilisation d’antibiotiquesMRSA-positifs Un patient a été classé «MRSA-positif» s’il a fourni un échantillon clinique positif au SARM pendant la période d’étude et si le patient n’était pas connu pour avoir été testé positif au SARM au cours des années précédentes, sur la base de la durée moyenne de M Figure de port RSA Les patients positifs au SARM ont été classés comme «porteurs de SARM importés» s’ils ont été testés positifs pour le SARM dans h après l’admission à l’hôpital ou s’ils ont «acquis le SARM» s’ils ont été testés négatifs au SARM pendant la première Admission à l’hôpital Les patients porteurs d’un SARM acquis ont également été classés comme ayant un «port de SARM acquises endogène» dans le groupe NAC sur la base d’un résultat antérieur de culture de surveillance SARM positif, «portage exogène de SARM acquis» le groupe XAC sur la base d’un résultat antérieur de culture de surveillance MRSA-négatif, ou «portage indéterminé de SARM acquis» groupe UAC s’il n’y avait pas de résultat de culture de surveillance disponible La durée moyenne d’hospitalisation avant l’acquisition était de jours pour le groupe XAC, jours pour le groupe UAC et jours pour Groupe NAC Le groupe UAC a été combiné avec le groupe XAC, et nous avons considéré que ce groupe combiné contenait le nombre correct de patie nts avec XAC que nous avons appelé le groupe «real acquises» Cette combinaison était basée sur le délai moyen avant l’acquisition et sur la distribution des cas de portage de SARM acquis au sein des unités hospitalières participant au programme de contrôle SARM En effet, dans ce type Le groupe XAC représentait% du nombre total de cas de portage de SARM acquis. Nous avons également combiné le groupe de transport de SARM importé et le groupe NAC que nous avons appelé groupe «cas importé réel». L’incidence du portage de SARM était exprimée en cas par jours d’hospitalisation

la pression d’olonisation exercée par les patients avec des cas importés réels, les patients porteurs du SARM et les patients précédemment connus pour être positifs au SARM; Les valeurs de pression de colonisation ont été calculées pour chaque unité hospitalière et exprimées en jours par jours d’hospitalisation. Pression sélective antibiotique Les quantités de chaque antimicrobien délivrées à chaque unité d’hospitalisation au cours de l’hospitalisation. la période d’étude a été déterminée à partir du système d’information pharmaceutique Les données sur les quantités d’antimicrobiens utilisées exprimées en grammes et les unités internationales ont été converties en doses exprimées quotidiennes DDD, conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé Les antimicrobiens ont été regroupés classes: aminoglycosides, ß-lactames, fluoroquinolones, glycopeptides, macrolides et autres; Les β-lactamines ont ensuite été subdivisées en pénicillines et céphalosporines. Pour l’analyse, les antimicrobiens ont été classés comme efficaces ou inefficaces contre le SARM. Les glycopeptides, la gentamicine, la rifampicine, la pristinamycine et l’acide fusidique ont été jugés efficaces. En effet,% des isolats de MRSA présentaient mêmes caractéristiques phénotypiques susceptibilité aux antibiotiques Tous les autres antimicrobiens ont été jugés inefficaces L’utilisation des antimicrobiens a finalement été exprimée en nombre de DDD par patient-jour pour chaque unité. Caractérisation des unités d’hospitalisation et charge de travail Données sur le nombre de jours-patients pour chaque unité pendant la Les unités hospitalières ont été classées en types: unités de médecine n =, unités de chirurgie n =, et unités de soins intensifs n = Les unités ont été divisées en groupes selon qu’ils ont participé au programme de contrôle SARM. La charge de travail infirmière a été évaluée selon l’infirmière exigences en matière de soins du Projet de recherche en soins infirmiers PRN Le PRN est un système d’information canadien pour la gestion du personnel infirmier dans les hôpitaux; il a été validé À l’extérieur du Canada, PRN est utilisé en France, en Espagne et au Royaume-Uni. Il évalue la quantité de soins infirmiers requise par chaque patient pendant une période -h Les moyennes annuelles ont été utilisées pour quantifier la charge de travail infirmière de chaque unité hospitalière Ce programme mesure la charge de travail des soins infirmiers temporels par patient et par période -h par ordinateurAnalyse statistique L’approche de l’étude était écologique, centrée sur les unités d’hospitalisation Ainsi, les données étaient toutes agrégées à ce niveau L’analyse statistique a été menée pour explorer les relations entre des cas acquis de MRSA exprimés en taux d’incidence annuel et plusieurs variables pour chaque unité: type d’unité hospitalière, chirurgie, soins intensifs, participation au programme de contrôle SARM, charge de travail, pression antimicrobienne exercée par l’utilisation d’antimicrobiens inefficaces, et la pression de colonisation exercée par le port de SARM importé, c.-à-d. CP, qui sont reconnus comme des facteurs de risque potentiels pour le acquisition du portage du SARM Dans notre modèle, le nombre de cas acquis de SARM était directement lié, par construction dans notre modèle, au CP Ainsi, nous avons retenu le CP comme indicateur de pression de colonisation En outre, ce choix était étayé par les résultats des études précédentes qui ont montré que l’acquisition du SARM dépend principalement de la CP L’association entre les variables et l’incidence du portage du SARM ont été testées en analyse univariée avec les tests de Spearman, Kruskall-Wallis et Mann-Whitney. La régression de Poisson a été utilisée dans une analyse multivariée en régime. D’abord, en excluant la pression antimicrobienne, un modèle de référence a été construit en introduisant les variables qui ont été jugées significatives à P & T. ; dans l’analyse univariée Deuxièmement, les variables antimicrobiennes ont été introduites séparément dans le modèle de référence À ce stade, et pour chaque classe d’antimicrobiens, les unités d’hospitalisation ont été regroupées et classées comme «consommateurs faibles», groupe de base «consommateurs moyens». ou “gros consommateurs” de la classe d’antimicrobiens spécifiée; On a supposé qu’il y avait un nombre égal d’unités hospitalières dans chacune des catégories. En raison de l’utilisation de ces classifications, aucune hypothèse ne doit être faite sur les relations entre la distribution du SARM et la pression antimicrobienne, et certaines relations statistiques pourraient être explorées linéairement, effet de seuil ou de plateau Les tests de vraisemblance ont été utilisés pour comparer l’ajustement des modèles imbriqués et fournir un test de signification pour le dernier terme ajouté au modèle. L’utilisation des termes d’interaction de chaque variable significative dans les modèles finaux n’a pas amélioré significativement les modèles. P ⩽ a été considéré comme significatif Les analyses ont été réalisées avec le logiciel Systat SPSS et le logiciel Egret Cytel Software, version

Résultats

Pendant la période d’étude, des cas de portage de SARM ont été identifiés. De ces cas, ont été classés comme cas réels, ce qui correspond à une incidence annuelle de cas par jours d’hospitalisation dans l’hôpital entier et à des cas annuels par hospitalisation. dans les différentes unités hospitalières La pression moyenne de colonisation du SARM était de plusieurs jours par jours d’hospitalisation, variant de plusieurs jours par jours d’hospitalisation pendant la période d’étude. CP représentait% de la pression totale de colonisation. Les DJM par jour-patient La distribution des antimicrobiens parmi les classes d’antibiotiques de tous les antimicrobiens utilisés était la suivante:% de DDD pour les β-lactamines% pour les pénicillines et% pour les céphalosporines,% pour fluoroquinolones,% pour les aminoglycosides,% pour les macrolides et% pour les autres ibiotiques Aucune pression sélective ni antimicrobienne n’a été associée au type d’unité P = et P = respectivement. L’incidence du portage de SARM acquis dans les unités hospitalières n’était pas liée à la participation de l’unité au programme de contrôle SARM P = ni au type d’unité hospitalière P = CP et valeurs de pression sélective antibiotique ont été associés à l’incidence de l’acquisition de table de transport SARM En outre, CP et pression sélective antibiotique à la fois globale et celle exercée par chaque classe ont été corrélés entre eux données non montrées analyse multivariée a donné un modèle de référence qui comprenait CP et le type de table d’hospitalisation Les résultats des modèles dérivés, y compris l’utilisation d’antimicrobiens, sont présentés dans le tableau. L’utilisation d’antimicrobiens influence significativement le taux d’acquisition du SARM. Les incidences du transport de SARM acquises étaient significativement plus élevées dans les unités moyennes et élevées. les faibles ratios de consommation des unités de consommation allaient de à, en fonction de la ty Pe de consommation et le chiffre de la classe antimicrobienne Les risques les plus élevés ont été observés pour les β-lactamines en particulier les pénicillines et les fluoroquinolones

Tableau View largeTableau de téléchargementCorrection non paramétrique entre l’incidence des cas réels RAC de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline SARM transport et pression de colonisation, pression sélective antimicrobienne, et charge de travail de soinsTable Agrandir la photoTableau de lectureCorrection non paramétrique entre l’incidence des cas réels RAC de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Pression de transport de SARM et de colonisation, pression sélective antimicrobienne, et charge de travail de soin

Tableau View largeTélécharger la diapositivePoisson-régression modélisation de l’incidence des cas réels RAC du transport Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline: résultats du modèle de référenceTable View largeTélécharger diapositivePoisson-régression modélisation de l’incidence des cas réels RAC du transport Staphylococcus aureus méthicillinorésistant: résultats de le modèle de référence

Table View largeDownload slideRésultats de la modélisation de régression de Poisson de cas réels de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline: résultats des modèles dérivés, incluant les variables du modèle de référence et de l’antimicrobien classTable slideRésultats de la modélisation de régression de Poisson des cas réels de méthicilline Staphylococcus aureus résistant: résultats des modèles dérivés, chacun incluant les variables du modèle de référence et la classe d’antimicrobiens

DiapositiveRatio de téléchargement pour l’incidence de l’acquisition du portage du SARM, tel que déterminé par l’analyse multivariée, pour certains antimicrobiens dans les classes d’unités hospitalières stratifiées par catégorie d’utilisation d’antimicrobiens, c’est-à-dire «faible», «moyen» et «élevé». Comparaison des taux d’incidence de l’incidence de l’acquisition du portage du SARM, tel que déterminé par l’analyse multivariée, pour certains antimicrobiens dans les classes d’unités hospitalières stratifiées par catégorie d’utilisation d’antimicrobiens, c’est-à-dire «faible», «moyen» et «élevé». antimicrobiens

Discussion

classe antimicrobienne à partir des données pour l’utilisation totale d’antimicrobiens et pour caractériser l’impact d’un usage antimicrobien élevé par rapport à un usage antimicrobien faible pour chaque classe d’antimicrobiens Malgré notre utilisation de cette analyse, nous n’avons pas pu déterminer directement une hiérarchie entre les différentes classes d’antimicrobiens. -lactams et fluoroquinolones que nous avons observés sont en accord avec les résultats de Loulergues et al , qui ont comparé les données de différentes unités chirurgicales dans un hôpital, et celles de Crowcroft et al et Monnet et al , qui ont effectué des comparaisons inter-hospitalières. et al et Monnet et al ont observé une corrélation positive entre la fréquence de la résistance parmi les isolats de Staphylococcus aureus parmi les espèces et l’utilisation d’antimicrobiens; dans l’étude du projet ICARE de Monnet et al , la corrélation était avec l’utilisation de carboxy- ou uréido-pénicillines, et, dans l’étude de Crowcroft et al réalisée dans les hôpitaux belges, la corrélation était avec l’utilisation de ceftazidime Contrairement aux études mentionnées ci-dessus , nous avons testé l’hypothèse d’une relation dose-effet linéaire. Étant donné le rapport des taux, le tableau et la figure, l’hypothèse d’un linéaire Pour les autres classes d’antimicrobiens, en particulier les pénicillines, un effet de plateau est plus probable Le troisième critère qui peut être utilisé pour établir la causalité est la variation concomitante, c’est-à-dire une augmentation de l’utilisation des antimicrobiens. par une augmentation de la résistance La cause soupçonnée d’un changement dans l’utilisation des antimicrobiens doit avoir lieu avant l’effet d’une modification du niveau de résistance aux antimicrobiens Dans notre étude , les événements d’acquisition du SARM étaient rares, et l’étude a été réalisée à l’échelle de l’unité hospitalière; Nous avons donc dû analyser la relation sur la base de données annuelles agrégées, plutôt que de prendre en compte les critères temporels. Nous prévoyons d’améliorer notre analyse en utilisant l’analyse de séries temporelles comme outil statistique Contrairement aux méthodes statistiques classiques qui supposent que les données observées sont indépendantes variables aléatoires, l’analyse des séries chronologiques prend en compte les relations entre observations consécutives Cette technique a été développée par Lopez-Lozano et Monnet et ses collègues pour étudier la relation entre l’émergence de la résistance aux antimicrobiens et l’utilisation des antimicrobiens. modèle pour expliquer la relation entre usage antimicrobien et émergence de résistance Au niveau de chaque patient, le traitement antimicrobien entraîne une modification importante de la flore endogène. Le résultat habituel est que les souches sensibles sont remplacées par des souches résistantes. Au niveau collectif, antimicrobien utilisation dans une unité hospitalière a tendance à maintenir En présence d’organismes multirésistants chez les patients hospitalisés, les travailleurs de la santé et l’environnement Dans les cas où les pratiques de lutte contre l’infection de base sont appliquées de manière incohérente, ces pathogènes sont impliqués dans la majorité des infections antibiotiques telles que les β-lactamines et les fluoroquinolones. inefficace contre SARM et ont une excellente diffusion tissulaire, pourrait favoriser l’acquisition de SARM en augmentant la «réceptivité» des patients et permettant ainsi la progression vers la colonisation et l’infection. L’acquisition de SARM dépend de déterminants majeurs et indépendants: pression de colonisation et pression sélective antimicrobienne. ont rapporté que le rôle de chacun de ces facteurs peut varier en fonction de la situation épidémiologique Dans le cas de la colonisation avec des clones multiples distincts de SARM, la pression antimicrobienne joue le rôle majeur; en cas de colonisation avec un seul clone dominant de MRSA, la pression de colonisation joue un rôle majeur Nos résultats ne sont pas cohérents avec ce modèle En effet, dans notre hôpital,>% des cas de colonisation / infection par SARM sont provoqués par un clone unique données non montrées Cependant, notre étude démontre que la pression sélective causée par l’utilisation d’antimicrobiens est un facteur de risque indépendant pour l’acquisition de SARM Nos résultats sont cohérents avec ceux de plusieurs études récentes qui soutiennent une relation causale entre l’utilisation antimicrobienne et l’acquisition de SARM [,, -] La dissémination des clones épidémiques ne nécessite pas nécessairement de pression sélective antimicrobienne Cependant, les résultats de ces études récentes et nos résultats suggèrent que les antimicrobiens contribuent à la propagation du SARM. En outre, les hôpitaux des pays à très faible prévalence de SARM, en particulier les pays nordiques des antimicrobiens en Europe Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre pleinement la relatio Cependant, des données probantes appuient la mise en œuvre de programmes visant à contrôler et à améliorer les pratiques de prescription lorsque le contrôle de l’infection ne permet pas à lui seul de contrôler la propagation du SARM