Rentabilité du ténofovir en tant que traitement antirétroviral de première intention en Inde

Contexte Les lignes directrices de l’Organisation mondiale de la Santé pour le traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées recommandent la stavudine ou le ténofovir comme traitement initial. Nous avons évalué les résultats cliniques et le rapport coût-efficacité du traitement de première intention par le ténofovir en Inde par rapport à la stavudine ou zidovudineMethods Nous avons utilisé un modèle d’état de transition du virus de l’immunodéficience humaine VIH pour examiner les stratégies utilisant différents inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, combinées avec la lamivudine et la névirapine, sans antirétrovirine, stavudine avec substitution par la zidovudine après mois, zidovudine et ténofovir Les données proviennent du Centre YR Gaitonde pour la recherche et l’éducation sur le SIDA à Chennai, en Inde, et des études publiées vertiges. La survie moyenne par personne a été de mois mois non actualisée sans ARV, mois avec ARV stavudine, mois avec stavudine et mois de substitution zidovudine, mois avec zidovudine-contai Le ténofovir initial avait un rapport coût-efficacité différentiel de $ par année de vie sauvée, et le traitement par ténofovir initial était de $ avec un traitement antirétroviral contenant de la stavudine. Les résultats étaient les plus sensibles aux variations des coûts du ténofovir de première intention, à l’accès à un TAR supplémentaire après l’échec du traitement et à l’ajustement de la qualité de vie. Conclusions Utilisation du ténofovir en première intention La thérapie antirétrovirale en Inde améliorera la survie, sera rentable par rapport aux normes internationales et devrait être envisagée pour le traitement initial des patients infectés par le VIH en Inde

Aux États-Unis et en Europe, le traitement antirétroviral initial ART comprend le ténofovir, un analogue nucléotidique plus efficace et moins toxique que la stavudine Les recommandations actuelles de l’OMS pour le traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées recommandent soit la stavudine, soit le ténofovir comme traitement initial. traitement Dans la majeure partie de l’Asie et d’autres régions à ressources limitées, les schémas thérapeutiques de première intention les plus courants pour les patients infectés par le VIH sont soit la stavudine, soit la zidovudine, moins coûteuse que le ténofovir avec des toxicités comprenant la lipodystrophie, la neuropathie, la pancréatite, et l’acidose lactique plus rare mais potentiellement mortelle; En comparaison, le ténofovir est bien toléré, bien qu’il puisse être associé à une néphrotoxicité Le ténofovir est plus efficace que les autres inhibiteurs nucléosidiques de l’inhibiteur de la transcriptase inverse (INTI) Récentes négociations sur les prix et introduction de médicaments génériques Bien que l’un des pays africains ait intégré le ténofovir en première intention, l’accès reste limité dans la plupart des pays en développement L’Organisation nationale indienne de lutte contre le SIDA a fait état d’un plan d’intensification du VIH. prévention et traitement, visant à offrir des soins complets contre le VIH aux personnes infectées par Notre objectif était de projeter les résultats cliniques, le coût et la rentabilité de divers schémas thérapeutiques antirétroviraux de première intention en Inde

Méthodes

Aperçu et stratégies de traitement

Nous avons adapté un modèle publié de traitement du VIH dans des contextes internationaux, y compris le sud de l’Inde Nous avons simulé des stratégies pour le traitement des ARV de première ligne avec la lamivudine et la névirapine, comparativement à la prophylaxie au cotrimoxazole seule: un traitement contenant de la stavudine. zidovudine substituée à la stavudine pour grade ou toxicités spécifiques neuropathie et pancréatite ou ténofovir substitué à la stavudine en cas de lipodystrophie ou acidose lactique sévère “stavudine initiale” , une stratégie stavudine avec zidovudine substituée après des mois pour minimiser le risque de lipodystrophie et d’acidose lactique ” stavudine initiale à la zidovudine “, une stratégie de zidovudine avec de la stavudine substituée si l’anémie s’est développée et un passage au ténofovir si la pancréatite a développé” zidovudine initiale ” et un régime contenant du ténofovir en remplacement de la zidovudine si néphrotoxicité ténofovir initial “Tous les patients ont eu accès à Les lignes directrices quinquennales de l’ART, reflétant les directives indiennes L’ART de deuxième intention comprenait le ténofovir ou la zidovudine et un inhibiteur de la protéase Nous rapportons le rapport coût-efficacité différentiel: l’augmentation des coûts divisée par l’augmentation des années de vie sauvées. les années de vie corrigées ont été épargnées, par rapport à la prochaine valeur de remplacement du dollar américain à moindre coût / YLS Nous avons utilisé la perspective sociétale modifiée, excluant les coûts du temps et des déplacements des patients; les coûts et les années de vie ont été réduits au% par année

Modèle

En utilisant la simulation de Monte Carlo de premier ordre, le modèle suit les patients sélectionnés aléatoirement à partir d’une répartition initiale de l’âge, du sexe, du nombre de cellules CD, du taux d’ARN du VIH et des antécédents d’infection opportuniste. Niveau d’ARN, infections opportunistes, toxicité médicamenteuse et réponse aux antirétroviraux, déterminer les probabilités de transition entre états de santé aigus et chroniques jusqu’à la mort Détails sur les caractéristiques des patients de la cohorte du YR Gaitonde Centre de recherche et d’éducation sur le SIDA YRG CARE à Chennai, Inde; les états pathologiques du modèle; la dérivation des probabilités de transition entre états pathologiques; [- -] Le traitement antirétroviral efficace réduit les taux d’ARN du VIH et, pour les personnes virologiquement réprimées, augmente le nombre de cellules CD, ce qui diminue la probabilité d’infections opportunistes et de mortalité. La Commission OMS de la Macroéconomie et de la Santé a suggéré que les rapports coût-efficacité & lt; Le PIB par habitant en Inde pourrait être considéré comme «rentable» et les ratios inférieurs au PIB en Inde pourraient être «très rentables». Nous avons utilisé le PIB en tant que point de référence comparatif. approuvé par le Comité d’éthique de YRG CARE et le Comité des sujets humains de HealthCare Partners Boston, MA

Données d’entrée du modèle

Caractéristiques des cohortes Les patients simulés présentaient des caractéristiques démographiques et morbides basées sur une cohorte de patients infectés par le VIH, issus du YRG CARE, le plus grand centre non gouvernemental de prise en charge du VIH en Inde et; Tables,, et L’âge moyen était des années; le nombre moyen de cellules CD de référence était de cellules / μL écart-type [SD], cellules / μL; % des sujets étaient des hommes

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En l’absence de données provenant d’essais cliniques en Inde, l’efficacité d’autres schémas thérapeutiques antirétroviraux provenait d’une cohorte observationnelle publiée en Inde et d’essais cliniques. Aux Etats-Unis Pour les schémas de première intention incluant soit la stavudine, soit la zidovudine, nous avons utilisé la suppression virologique hebdomadaire de% & lt; copies / mL et, pour ceux supprimés, une augmentation du nombre de cellules CD de cellules / μL à semaines; une fois supprimée, la probabilité d’échec virologique après des semaines de probabilité d’échec «à long terme» était estimée à% / mois Pour le ténofovir de première intention, nous avons utilisé le% de suppression en semaines Pour maintenir des hypothèses prudentes concernant le ténofovir, le ténofovir présentait une probabilité d’échec virologique à long terme estimée à% / mois Les données sur les probabilités de toxicité du traitement antirétroviral pour les combinaisons de médicaments provenaient de YRG CARE ou, lorsque Nous avons incorporé la mortalité pour l’acidose lactique sévère de la stavudine et la néphrotoxicité du ténofovir comme données de référence pour estimer l’espérance de vie avec différents schémas thérapeutiques. Nous avons incorporé des stratégies locales pour gérer les toxicités rapportées, y compris les substitutions d’un médicament. INTI pour les patients qui ont développé un grade ou une toxicité ou après des mois pour le tableau de la stavudine Ceux qui ont eu une défaillance virologique sont passés à Les coûts du traitement antirétroviral ont été calculés à partir de la liste des prix de l’Initiative VIH / SIDA de la Fondation Clinton Les hospitalisations et les consultations externes spécifiques aux CD associées aux soins de routine du VIH, aux événements aigus et aux décès ont été calculées par YRG CARE Les données [, ]

Analyses de sensibilité

Nous avons effectué des analyses de sensibilité incluant les TAR et les ARV, l’efficacité du ténofovir, les critères d’arrêt de TAR en seconde intention, la probabilité et le délai d’apparition d’une acidose lactique sévère et d’autres toxicités ART, et le nombre initial de cellules CD En raison des données limitées sur la néphrotoxicité du ténofovir dans les pays à ressources limitées, nous avons effectué des analyses de sensibilité qui modifient l’incidence de la néphrotoxicité dans les antirétroviraux de première et deuxième intention. ; Disponibilité de l’ART; Nous avons assigné des utilités reflétant la qualité de vie à tous les états de santé et des toxicités ART pour projeter l’espérance de vie ajustée sur la qualité Les poids utilitaires allant de la mort à la santé parfaite ont été dérivés d’études aux États-Unis ou de jugement clinique

Résultats

Analyse primaire

Dans une cohorte avec un nombre de cellules CD moyen de cellules / μL, le traitement par cotrimoxazole seul sans ARV a conduit à une espérance de vie moyenne projetée de mois non actualisée avec un coût à vie actualisé de $ table Stavudine initiale a conduit à une espérance de vie réduite de mois mois à La stavudine initiale à la zidovudine a entraîné une espérance de vie moyenne de plusieurs mois au coût de $. La zidovudine initiale a entraîné une réduction de l’espérance de vie des mois de la vie au coût de $ Ténofovir initial a augmenté l’espérance de vie de plusieurs mois avec un coût total de $ table

Table View largeTélécharger slideSummary Base Case Résultats d’une analyse coût-efficacité de la thérapie antirétrovirale de première intention Schémas thérapeutiques antirétroviraux en IndeTable View largeDownload slideSummary Base Case Résultats d’une analyse coût-efficacité des traitements antirétroviraux de première intention Schémas thérapeutiques antirétroviraux en Inde La stavudine initiale était associée à des décès de toxicité ART par, les gens, par rapport aux décès /, les gens quand utilisé avec une substitution de zidovudine -mois, les décès /, les gens de la zidovudine initiale, et les décès /, les gens du tableau ténofovir initial, la colonne droite extrême stavudine initiale avait un rapport coût-efficacité supérieur La stavudine-zidovudine initiale et la zidovudine initiale ont entraîné une espérance de vie plus courte et un coût plus élevé que le ténofovir initial et ont également représenté une utilisation inefficace des ressources Ténofovir initial avait un rapport coût-efficacité différentiel de $ / YLS, comparativement à le rimoxazole seul

Analyses de sensibilité

Accès et coût des lignes supplémentaires de traitement antirétroviral Grâce à l’accès aux médicaments antirétroviraux, l’espérance de vie réduite pour le ténofovir initial a augmenté pendant des mois, et la rentabilité du ténofovir initial a augmenté jusqu’à $ / YLS, comparativement à aucun ART. Lopinavir / ritonavir composant du TAR de deuxième intention par% -% Coût de vie réduit pour toutes les alternatives de première ligne Lorsque ces coûts ont été diminués de%, le ténofovir initial est devenu encore plus rentable: $ / YLS, sans ARTEffet du ténofovir supposé que tous les schémas de première ligne avaient une efficacité égale à la semaine, mais variait la probabilité d’échec virologique à long terme pour le ténofovir comparé à la stavudine initiale ou à la zidovudine Lorsque nous réduisons cet avantage de% -%, le ténofovir reste le seul stratégie, avec des ratios coût-efficacité différentiels de $ à $ / YLS, par rapport à aucun ART Ainsi, même lorsque l’efficacité de toutes les alternatives NRTI était équivalente, comme indiqué dans certaines données d’essais cliniques , les résultats rentables liés aux politiques sont robustes

Analyse de rentabilité: rapport coût-efficacité du ténofovir pour le traitement antirétroviral initial ART in IndiaTable View largeTélécharger diapositive Analyse de sensibilité: rapport coût-efficacité du ténofovir pour le traitement antirétroviral initial ART en IndeAugmentation du gain CD associé à la suppression virologique du ténofovir initial aux cellules / μL à semaines ont entraîné une espérance de vie de plusieurs mois , un coût de vie de $, et un rapport coût-efficacité de $ / YLS, comparé à aucun ART la stratégie de ténofovir a dominé toutes les autres stratégiesIncidence et mortalité par néphrotoxicité Quand la fréquence de néphrotoxicité était de% dans les schémas de première ou de deuxième ligne contenant du ténofovir, même un taux de mortalité par néphrotoxicité aussi élevé que% avait un faible impact sur l’espérance de vie totale moyenne du nombre de cellules CD initiales effet sur les résultats de coût-efficacité $ à $ / YLSQualité de la vie Quand ajusté pour la qualité Le ténofovir initial a entraîné une réduction de l’espérance de vie des mois de la vie ajustés en fonction de la qualité non corrigés et un rapport coût-efficacité de $ / année de vie ajustée en fonction de la qualité. Coût du ténofovir Nous avons fait varier le coût du TART de première ligne contenant du ténofovir de $ à $ / mois, avec des changements correspondants de la composante ténofovir de deuxième ligne. Figure de l’ART Lorsque des antirétroviraux étaient disponibles, le ténofovir initial présentait un rapport coût-efficacité différentiel. PIB par habitant en Inde Si une seule ligne était disponible, les résultats coût-efficacité étaient plus sensibles aux changements dans le coût du ténofovir, mais le ténofovir initial demeurait rentable tout au long d’une gamme de coûts plausibles.

Figure Vue largeDownload slideGraph des résultats d’une analyse de sensibilité sur le coût initial du ténofovir TDF car son coût en US varie du coût actuel de stavudine dT $ / mois, côté gauche de la figure, à travers le courant de référence Les résultats sont indiqués pour le cas de base, où les lignes de thérapie antirétrovirale ART sont disponibles triangle rempli, et pour le scénario dans lequel une seule ligne de ART est disponible carré rempli Pour le scénario en ligne, les coûts de la composante TDF de la TAR de deuxième intention ont été supposés augmenter proportionnellement aux augmentations de coûts de première ligne; Ainsi, le coût du TAR de deuxième intention contenant du TDF a varié de $ à $ non indiqué. Ces résultats coût-efficacité sont présentés par rapport à aucun ART Pour le scénario à une ligne, lorsque le coût du TDF initial augmente, les coûts différentiels les ratios d’efficacité sont rapportés par rapport à aucun ART pour les coûts initiaux du TDF de $ et de $ et comparés aux coûts initiaux de la dT-to-zidovudine et du PIB, produit intérieur brut; YLS, année de vie sauvéeFigure View largeDownload slideGraph des résultats d’une analyse de sensibilité sur le coût initial du ténofovir TDF car son coût en US varie du coût actuel de la stavudine initiale dT $ / mois, côté gauche de la figure, par le scénario de base coût actuel de TDF $ initial / mois, et jusqu’à $ / mois affiché jusqu’à $ / mois Les résultats sont indiqués pour le cas de base, où les lignes de thérapie antirétrovirale ART sont disponibles triangle rempli, et pour le scénario dans lequel Pour le scénario en ligne, les coûts de la composante TDF du TAR de deuxième intention ont été supposés augmenter proportionnellement aux hausses de coûts de première ligne; Ainsi, le coût du TAR de deuxième intention contenant du TDF a varié de $ à $ non indiqué. Ces résultats coût-efficacité sont présentés par rapport à aucun ART Pour le scénario à une ligne, lorsque le coût du TDF initial augmente, les coûts différentiels les ratios d’efficacité sont rapportés par rapport à aucun ART pour les coûts initiaux du TDF de $ et de $ et comparés aux coûts initiaux de la dT-to-zidovudine et du PIB, produit intérieur brut; Analyses de sensibilité alternatives Les critères d’arrêt alternatifs de l’ART pour les patients dont l’ART de deuxième intention a échoué s’arrêtent immédiatement après une défaillance virologique ou une infection opportuniste sévère n’affectent pas substantiellement le tableau des résultats. Autres paramètres ayant un impact limité inclus la probabilité de lactique acidose de la stavudine et sa mortalité associée, diminutions de la qualité de vie de la toxicité ART, durée jusqu’à la toxicité ART, durée de la neuropathie et de la lipodystrophie, et numération cellulaire CD initiale Nous avons également mené des analyses de sensibilité sur les paramètres clés, y compris l’incidence de la néphrotoxicité associée au ténofovir, de la numération initiale des CD, de l’efficacité du ténofovir de première intention, du coût du ténofovir et de la disponibilité du TAR de deuxième intention. Peu d’impact sur le tableau des résultats de rentabilité.

Discussion

Nous avons également examiné un scénario dans lequel les patients avaient accès à une seule ligne d’ART, reflétant les limites actuelles de la capacité de déploiement d’ART, ainsi qu’un scénario futur avec des lignes d’ART. L’efficacité accrue du ténofovir de première intention par rapport aux solutions de rechange a amélioré son rapport coût-efficacité lorsqu’une seule multithérapie était disponible. Ces résultats étaient stables malgré les variations du coût initial du ténofovir lorsque les TAR étaient disponibles, probablement parce que le ténofovir initial était compensée par la solution de rechange, qui comprenait un traitement de deuxième intention à base de ténofovir plus coûteux Lorsqu’une seule ligne de TAR était disponible, le coût du ténofovir initial était plus important Ces résultats soulignent l’importance d’améliorer l’accès à la deuxième ligne L’ART dans l’optimisation de l’utilisation de ressources limitées pour le traitement du VIH Les patients ayant une meilleure observance peuvent être plus à risque de développer des toxicités, car l’exposition aux médicaments i s nécessaires pour provoquer des événements indésirables Des toxicités telles que la lipodystrophie et la neuropathie peuvent diminuer à la fois l’observance et la pérennité du traitement antirétroviral de première intention, bien que cela ne soit pas clair Pour contrer ces incertitudes, nous avons modifié l’efficacité du ténofovir. Bien que certaines données ont montré que le ténofovir et la stavudine ont des résultats virologiques similaires, d’autres données suggèrent que le ténofovir confère une efficacité supérieure à celle de la zidovudine après prise en compte de la toxicité . La cohorte ASIA a été mise en commun, aboutissant à une efficacité égale dans le modèle pour l’un ou l’autre régime Ces données peuvent refléter une plus faible observance au cours du temps pour les patients sous stavudine en raison des toxicités chroniques , et nous avons testé cette possibilité. Certaines études ont suggéré que le ténofovir associé à la névirapine plutôt qu’à l’éfavirenz pourrait réduire le virolo Suppression gique Si ces résultats sont corroborés, la sélection d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse pour le ténofovir devrait en tenir compte Les patients ayant présenté un échec virologique au ténofovir initial sont passés à un traitement de deuxième ligne contenant de la zidovudine. est moins cher que le régime de deuxième intention contenant du ténofovir. Les coûts totaux à vie des stratégies antirétrovirales initiales ténofovir, stavudine initiale et stavudine-zidovudine initiale se situaient dans une fourchette de coût cumulatif de $ Les coûts à vie étaient les plus élevés pour les personnes utilisant La zidovudine dans le cadre du TAR de première intention, initialement ou à la suite d’une substitution Cela suggère que les coûts du TARV de deuxième intention contribuent davantage aux coûts totaux à vie que les TARV de première intentionCette analyse présente plusieurs limites. Dans les pays à ressources limitées, les schémas thérapeutiques antirétroviraux alternatifs sont limités pour la stavudine et la zidovudine. Nous avons utilisé des essais cliniques américains, qui peuvent refléter de meilleurs résultats pour le ténofovir initial. L’observance à long terme peut être réduite en raison de la toxicité et peut expliquer l’échec virologique à long terme Nous avons examiné cette possibilité et le choix d’utiliser les données regroupées de Treat ASIA pour l’efficacité du TAR contenant de la stavudine et de la zidovudine dans des analyses de sensibilité approfondies. Lorsque tous les schémas thérapeutiques antirétroviraux de première intention ont eu une efficacité égale, le ténofovir a entraîné espérance de vie similaire à la zidovudine initiale ou à la stavudine Même dans ce scénario, le ténofovir est demeuré la seule alternative thérapeutique efficace en première intention, en raison des toxicités associées aux autres options NRTI. Nous n’avons pas modélisé explicitement la perte au suivi. paramètre d’échec à terme pour examiner la conséquence d’une adhérence réduite sur les résultats du traitement, ce qui a rendu le ténofovir plus attrayant. Nous avons utilisé des données publiées en Inde sur les événements indésirables liés à la stavudine et à la zidovudine, mais des estimations basées sur les États-Unis pour la néphrotoxicité et d’autres toxicités. Les analyses de sensibilité suggèrent que la néphrotoxicité ne devrait pas modifier la constatation suivante: Le ténofovir représente une composante attrayante du TAR de première intention dans les pays à ressources limitées. Troisièmement, cette étude n’a pas examiné les résultats pour les personnes co-infectées par le VIH et l’hépatite B, de sorte que cette analyse sous-estime les avantages du ténofovir. données sur l’impact de la TAR sur la qualité de vie en Inde Nous avons constaté que l’inclusion d’effets plausibles sur la qualité de vie augmentait le rapport coût-efficacité du traitement antirétroviral de première ligne à base de ténofovir par rapport à aucun traitement antirétroviral. , à partir du ratio de base $ / YLS, mais cela représente toujours l’utilisation la plus efficace des ressources et répond aux critères de rentabilité

Figure Vue largeDownload slideGraph of impact sur l’espérance de vie d’une analyse de sensibilité sur l’incidence et la mortalité par néphrotoxicité chez les receveurs TDF du ténofovir Les lignes supérieures représentent la néphrotoxicité du TDF initial; les lignes inférieures représentent la stavudine dT initiale et la néphrotoxicité de la thérapie antirétrovirale de deuxième ligne contenant du TDFFigure View largeTélécharger Diagramme de l’impact de l’analyse de sensibilité sur l’incidence et la mortalité par néphrotoxicité chez les receveurs TDF du ténofovir Les lignes supérieures représentent la néphrotoxicité TDF; les lignes inférieures représentent la stavudine dT initiale et la néphrotoxicité de la thérapie antirétrovirale de deuxième intention contenant du TDFDéterminer la meilleure utilisation des ressources limitées pour le traitement du VIH est difficile, car la dépense supplémentaire à court terme du ténofovir initial pourrait potentiellement signifier que certains Les patients peuvent ne pas recevoir le traitement nécessaire. Bien que le ténofovir initial puisse être jugé rentable par les critères de l’OMS, il pourrait remettre en question les contraintes budgétaires à court terme dans certains pays. Cette étude a plusieurs implications pour les directives sur les ARV de première intention en Inde. La zidovudine est efficace, les récentes réductions substantielles des prix du ténofovir en font une option de traitement très viable. Le coût du ténofovir continue de diminuer, son utilisation deviendra encore plus attrayante. L’incorporation du ténofovir dans le traitement de première intention en Inde améliorera la survie. -effectif par rapport aux normes internationales, et devrait être considéré pour les patients infectés par le VIH en Inde

CEPAC-International Investigators et Conseil consultatif scientifique

CEPAC-Investigateurs internationaux

YRG CARE, Chennai, Inde: A K Ganesh, et N Kumarasamy; École de santé publique de Harvard, Boston, Massachusetts: Kara Cotich, Sue J Goldie, Avril D Kimmel, Marc Lipsitch, Chara Rydzak, George R Seage III, et Milton C Weinstein; Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, Centre Hospitalier de Tourcoing, Faculté de Médecine de Lille, Laboratoire de Recherches Économiques et Sociales, Lille, France: Yazdan Yazdanpanah et Sylvie Burban; INSERM U, Bordeaux, France: Xavier Anglaret, Delphine Gabillard et Hapsatou Touré; Programme PAC-CI, Abidjan, Côte d’Ivoire: Xavier Anglaret, Thérèse N’Dri-Yoman, Siaka Touré, Catherine Seyler, Eugène Messou, Christine Danel et Eric Ouattara; Université du Cap, Cape Town, Afrique du Sud: Robin Wood et Catherine Orrell; Unité de recherche sur le VIH périnatal, WITS Health Consortium, Johannesburg, Afrique du Sud: Glenda Gray, James McIntyre, Neil A Martinson et Lerato Mohapi; Université de Yale, New Haven, Connecticut: A David Paltiel; Massachusetts General Hospital, École de médecine de Harvard, Boston, Massachusetts: Ingrid Bassett, Melissa A Bender, John Chiosi, Jennifer Chu, Andrea Ciaranello, Nomita Divi, Mariam O Fofana, Kenneth A Freedberg, Heather E Hsu, Benjamin Linas, Elena Losina, Bethany Morris, Brandon Morris, Maï Pho, Anjali Saxena, Caroline Sloan, Lauren Uhler et Rochelle P Walensky

Conseil consultatif scientifique de CEPAC-International

Richard Chaisson École de médecine Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, École de santé publique Victor De Gruttola Harvard, Boston, Massachusetts, Université Joseph Eron de Caroline du Nord, Chapel Hill, Institut national de recherche sur le sida Raman R Gangakhedkar, Pune, Inde, Jonathan Centre Kaplan pour le contrôle et la prévention des maladies, Atlanta, Géorgie, Université Salim Karim du KwaZulu Natal, Durban, Afrique du Sud, Université Therese N’Dri Yoman de Cocody-Abidjan, Abidjan, Côte d’Ivoire, Université Douglas Owens Stanford, Palo Alto, Californie, et John Wong Tufts-New England Medical Center, Boston, Massachusetts

Remerciements

Nous remercions le YRG CARE, Chennai, Inde, et en particulier A K Ganesh et l’équipe d’étude de l’histoire naturelle du YRG CARE, Mme Rasmi et Mme Glory, infirmières de recherche; M. S Anand, responsable des données; et M. Guru et M. Siva, personnel de saisie des données Nous sommes également redevables au Conseil consultatif scientifique pour CEPAC-International Soutien financier Institut national des allergies et des maladies infectieuses K AI et T AI au MAB, KAI et R AI à KAF, Harvard University Centre pour AIDS Research P AI au MAB, Institut national d’abus des drogues K DA à BRS, Doris Duke Charitable Foundation Recherche opérationnelle sur le traitement et le traitement du SIDA en Afrique ORACTA Award à KAF et MAB, Doris Duke Charitable Foundation Prix pour le développement des chercheurs cliniques à la RPW, Harvard Medical School Eleanor et Miles Shore Anniversary Programme de bourses d’études pour les boursiers en médecine Prix au MAB, et le Lifespan / Tufts / Brown University Centre de recherche sur le sida PAI aux conflits d’intérêts TF et KHMP Tous les auteurs: pas de conflits