Rentabilité et résultats de la population du dépistage de la population générale pour l’hépatite C

Voir le commentaire éditorial de Deuffic-Burban et Yazdanpanah, aux pages 1272-4Background Les lignes directrices américaines actuelles recommandent de limiter le dépistage du VHC par le virus de l’hépatite C aux personnes à haut risque et 50% à 75% des personnes infectées ignorent leur statut. Nous avons développé un modèle analytique de décision pour l’intervention de dépistage et le modèle de Markov avec des transitions annuelles pour estimer l’histoire naturelle. Subanalyses incluses inhibiteur de la protéase Comparaison avec les directives actuelles, le coût différentiel par année de vie pondérée par la qualité a été de 7900 $ pour le dépistage en population générale et de 4200 $ pour le dépistage de la population générale. dépistage par année de naissance, qui a dominé le dépistage de la population générale si coût, clinique La population générale est restée rentable dans toutes les analyses de sensibilité unidirectionnelle, 30 000 simulations de Monte Carlo et les scénarios où la mortalité de fond a été doublée, tous les patients de génotype 1 ont été traités avec des inhibiteurs de protéase. La ICER était la plus faible si le dépistage était appliqué à une population présentant une fibrose hépatique similaire aux estimations de 2010 Environ 1% des décès liés au foie seraient évités par 15% de la population générale dépistée; l’impact serait plus grand avec une référence, une prise en charge et une prise en charge améliorées. Un dépistage plus large du VHC serait probablement rentable, mais une réduction significative de la morbidité et de la mortalité liées au VHC nécessiterait également de meilleurs taux de référence, de traitement et de guérison.

Plus de 4 millions de résidents américains ont été infectés par le virus de l’hépatite C (VHC), 29 à 37 millions ont des CSC et 49 à 75% des personnes infectées ne sont pas au courant de leur infection [1, 2] Les Américains atteints de CHC ont contracté leur infection il y a plusieurs décennies et l’incidence actuelle est faible [3]. Cependant, la fibrose hépatique associée au CHC progresse avec l’âge et le CHC cause environ 14 000 décès par an aux États-Unis [1]. 37% à 41% de toutes les transplantations hépatiques [4] En l’absence de traitement, le CHC devrait entraîner près de 300 000 décès entre 2020 et 2029 [3] Malgré l’ampleur du problème et la disponibilité d’un traitement de plus en plus efficace [5] ], des directives nationales établies lorsque le traitement était moins efficace recommandent de ne tester que les personnes ayant des facteurs de risque identifiés, p. ex. injection de drogues, transfusions sanguines avant 1992, anomalies inexpliquées de la fonction hépatique [6] comparer le rapport coût-efficacité de l’ajout de CSC de la population adulte américaine à l’approche actuelle fondée sur les facteurs de risque pour améliorer le traitement de la fibrose évolutive et estimer l’impact d’un dépistage accru sur la morbidité et la mortalité liées aux CSC

Méthodes

Étant donné la faible incidence du CHC aux États-Unis, nous avons modélisé le dépistage et la prise en charge des infections courantes selon les normes de pratique de 2010 Notre analyse principale comparait le dépistage basé sur les facteurs de risque, le standard de soins actuel au dépistage basé sur les facteurs de risque. de la population adulte américaine générale 20-69 ans Le dépistage était considéré comme une intervention ponctuelle dans le modèle analytique décisionnel, suivi d’un modèle de Markov construit en Microsoft Excel 2010 définissant l’historique naturel, les coûts et les années de vie ajustées sur la qualité QALYs des modèles CHC Markov sont des modèles mathématiques matriciels utilisés pour représenter les problèmes de décision au fil du temps avec des mesures répétées; Les patients sont toujours dans un nombre fini d’états de santé distincts avec des événements représentés comme des transitions d’un état à l’autre. Le tableau 1 présente les paramètres et les citations utilisés pour notre cas de base et les analyses de gestion et de dépistage optimales. Un dépistage élargi serait rentable Une justification détaillée de la sélection de chaque paramètre, gamme et citation de base est disponible sous forme de méthodes supplémentaires en ligne. Tableau supplémentaire La Figure 1 illustre les modèles analytiques de décision et de Markov simplifiés pour le modèle de Markov complet, voir la figure supplémentaire 1

-013 [42] Progression du traitement à la RVS Génotype 1 046 041 * -050 [43] Génotype 2/3 080 072 * -088 [28] Cirrhose de génotype 1 020 016 * -024 [44, 45] Cirrhose de génotype 2/3 043 035 * -052 [44] Progression vers une maladie hépatique avancée Cirrhose compensée vers une cirrhose décompensée 00390 00300 * -00480 [46-49] F3 vers un produit de cirrhose décompensé du paramètre x cirrhose vers une cirrhose décompensée x03077 00000-03692 [46] Fibrose avancée SVR au produit de cirrhose décompensé du paramètre × [cirrhose ou F3 à la décompensation] x00857 00686-01028 [45, 50] Cirrhose compensée à HCC 00190 00170 * -00550 [46-50] F3 à HCC produit du paramètre × cirrhose au HCC x03818 00000- 04582 [46] Fibrose avancée SVR à HCC produit du paramètre × [cirrhose ou F3 à HCC] x06552 05242-07862 [45, 50, 51] Decomp cirrhose transmise au CHC 00140 00060 * -00200 [47-49] Cirrhose décompensée ou CHC à la greffe du foie 00310 00248-00372 [52] Cirrhose décompensée à mort 01290 01032 * -01548 [47, 48] HCC à mort 04270 0341 * 6- 05124 [47, 48] Première année de transplantation hépatique à mort 01350 00980 * -02100 [4] Années subséquentes de transplantation hépatique à mort 00300 00270 * -00570 [4, 53] Coûts CHC 17430 8251-50936 [49, 52, 54 , 55] Cirrhose compensée $ 115952 67861 * -164044 [49, 52, 54] Cirrhose décompensée $ 14 86457 11 89166 * -36 74030 [49, 52, 56] Carcinome hépatocellulaire $ 46 52956 23 94935 * -69 10977 [49, 52] Foie transplantation, 1re année 284 221 227 377 $ -341 065 [52, 57-59] Transplantation hépatique, années subséquentes 43 07484 34 45987 * -51,68980 [52, 58] Honoraires du consultant Counseling visi pour une EIE positive CPT # 99211 1954 $ 1563-2150 * [55] Visite initiale chez un spécialiste CPT # 99204 14037 $ 11229-16844 * [55] Visite établie chez un spécialiste CPT # 99214 8798 $ 7038-10557 * [55] Biopsie hépatique incluant les complications $ 150106 112549-187662 * [60] Dépenses de laboratoire Dépistage du VHC au VHC 2044 1635-2453 * [55] VHC quantitatif 6135 4908-7362 * [55] Vaccin génotypique du VHC 36873 $ 29498-44248 * [55] Numération sanguine complète avec différentiel 1114 $ 891- 1337 * [55] Tableau métabolique complet 1514 $ 1211-1817 * [55] Hormone stimulante thyroïdienne 2406 $ 1925-2887 * [55] Coût du médicament hebdomadaire ribavirine 141925 $ 5023-38750 * 2010 CAA, [61, 62], interféron moyen pégylé 5215175 $ 23323 -58807 * 2010 WAC, [61, 62], Facteur de croissance 12 doses 26 256 $ 21 005-31 507 * 2010 WAC, [63] Proportion r thérapie par facteur de croissance équivalent 016 0-02 [28] Coût moyen total du traitement génotype 1 32 662 $ Valeur calculée Coût moyen total du traitement génotype 2/3 20 233 Valeur calculée Services publics CHC 079 077-081 [64, 65] Utilité relative relative du non à valeur de la fibrose modérée × [1-CHC utilité] 03 0-036 [64] Utilité réduite de ne pas connaître le diagnostic -002 000-002 [66] Utilité réduite du traitement de génotype 1 -007 006-008 [67] Utilité réduite du génotype 2 / 3 traitement -0035 003-004 [67] SVR 086 084 * -088 [64, 68] Cirrhose 076 070-079 * [64, 65, 68] Cirrhose décompensée 069 044-069 * [64, 65, 69, 70 ] Carcinome hépatocellulaire 067 060-072 * [64, 68] Transplantation hépatique année 1 050 040-069 * [52, 69, 71] Transplantation hépatique années suivantes 077 057-077 * [64, 65, 70] Paramètres pour additi Analyses onnelles Dépistage selon l’âge Proportion Population américaine née 1945-1965 EIA 00327 [86] Proportion de la population américaine née 1945-1965 0355 2009 Recensement des États-Unis Protéines anti-protéases télaprévir et bocéprévir Proportion arrêt du traitement à 12 semaines 010 Insertions du paquet Proportion nécessitant un traitement par facteur de croissance darbopoeitine 036 Encarts, [28, 63] Telaprevir Génotype 1 à SVR 072 Encart de notice Génotype 1 cirrhose à SVR 0377 Notice d’emballage Moyenne des semaines d’interféron pégylé et de ribavirine 34 Coût hebdomadaire du télaprévir Cours de 12 semaines 4004 $ de traitement à base de télaprévir 79 670 $ Calculé Coût total moyen du traitement à base de télaprévir contre la cirrhose 88 029 $ Calcul du bocéprévir Génotype 1 à SVR 066 Encart du génotype 1 Cirrhos est à SVR 48 semaines de thérapie 042 Notice d’emballage Nombre moyen de semaines de bocéprévir 28 Encart du colis Moyenne des semaines d’interféron pégylé et de ribavirine 37 Encart du coffret Coût hebdomadaire du bocéprévir 1074 $ 2011 WAC Coût total moyen du traitement à base de bocéprévir 61 773 $ Coût moyen total du bocéprévir traitement à base de cirrhose 88 88 $ Abréviations calculées: CSC, hépatite C chronique; CPT, terminologie procédurale actuelle; EIA, immunodosage enzymatique; HCC, carcinome hépatocellulaire; VHC, virus de l’hépatite C; ARN, acide ribonucléique; SVR, réponse virale soutenue; WAC, coût d’acquisition en gros *, valeur sélectionnée pour «scénario le moins favorable» pour un screening élargi; toutes les valeurs sont annuelles sauf indication contraire; fibrose hépatique F0, aucune; F1, doux; F2, modéré; F3, sévère; F4, cirrhoseView Large

Figure 1View largeTéléchargement Analyse de décision et modèle de Markov pour l’ajout d’une population générale aux directives de l’hépatite C Points finaux d’un arbre d’analyse de décision stratifié au modèle B de Markov, avec des points d’entrée désignés par de grandes flèches. fibrose légère ou modérée la fibrose avancée est stratifiée par fibrose sévère ou cirrhose Tous les stades sont stratifiés par génotype 1 ou 2/3 Le modèle permet aux patients qui échouent un traitement avant de développer une cirrhose d’être traités à nouveau après une cirrhose EIA, dosage immuno-enzymatique; PCR, amplification en chaîne par polymérase; Points de terminaison d’un arbre d’analyse de décision sont stratifiés au modèle de Markov B, avec des points d’entrée désignés par de grandes flèches. L’infection chronique par le virus de l’hépatite C est la suivante: CHC est une réponse virale soutenue. en outre stratifié par non, fibrose légère ou modérée; la fibrose avancée est stratifiée par fibrose sévère ou cirrhose Tous les stades sont stratifiés par génotype 1 ou 2/3 Le modèle permet aux patients qui échouent un traitement avant de développer une cirrhose d’être traités à nouveau après une cirrhose EIA, dosage immuno-enzymatique; PCR, amplification en chaîne par polymérase; SVR, réponse virale soutenue

Modèle analytique de décision

Nous avons utilisé le logiciel TreePlan Decision Toolworks de San Francisco pour développer un modèle de décision reflétant le choix des stratégies de dépistage. En tant qu’estimation prudente de la proportion de CHC détectée par les méthodes de dépistage actuelles, nous avons utilisé l’Enquête nationale sur la santé et la nutrition. Les données NHANES que 49% de la population générale des États-Unis ne sont pas conscients de leur infection [14] La branche d’intervention du modèle a ajouté un dépistage ponctuel de la population générale des États-Unis âgés de 20-69 ans Dans notre modèle de base, nous avons estimé prudemment que La prévalence du CSC aux États-Unis est la plus élevée parmi les 355% des Américains nés entre 1945 et 1965 [73], Nous avons également effectué une sous-analyse du dépistage chez 15% de ce groupe d’âge par rapport à la population générale. Dans le modèle décisionnel, la proportion totale de personnes initialement traitées pour le CHC était le produit de la proportio. n a demandé une évaluation du traitement, la proportion de participants à une telle visite, la proportion de contre-indications absolues au traitement et la proportion de patients acceptant une thérapie fondée sur le génotype 14% des personnes détectées par le dépistage et 26% des l’évaluation a reçu un traitement initialement, une estimation cohérente avec l’expérience clinique des auteurs et la littérature existante [25-27] Nous avons estimé que 70% des patients de génotype 1 sans contre-indication absolue au traitement recevaient une biopsie hépatique, une surestimation possible étant donné l’adoption de nouvelles approches Pour évaluer la fibrose hépatique et déterminer son aptitude au traitement [31, 32] Cinq états de santé de l’arbre décisionnel ont été stratifiés pour peupler le modèle de Markov: 1 non infecté, 2 inconnus infectés incluant ceux diagnostiqués mais non vus par un spécialiste, 3 connus infectés avec une contre-indication absolue au traitement, 4 infectés par le génotype et 5 infectés par le virus par génotype

Modèle de Markov

Le modèle de Markov a été stratifié selon les états de santé absorbés et a suivi une personne de 45 ans compatible avec une prévalence maximale des CSC de 40 à 49 ans dans les données de 2007-2008 [7] avec des transitions annuelles et une mortalité standard. [33], la modélisation [3], et les données d’essai des patients référés [5] ont généré une variété de distributions possibles pour le stade de la fibrose au moment du diagnostic; Dans l’ensemble, la fibrose était répartie de façon relativement égale entre chaque stade, et nous supposions qu’un cinquième de ces personnes serait à chaque stade de la fibrose pour notre modèle de base. Nous nous sommes appuyés sur une méta-analyse récente du taux de progression à chaque étape. Nous n’avons pas considéré les avantages de la réduction du risque de transmission, du retraitement ou du dépistage des complications, mais nous avons estimé une réduction nominale de la progression de la fibrose chez les patients en soins spécialisés en fonction de l’impact de la consommation d’alcool sur la progression de la fibrose [35], le taux estimé de consommation d’alcool chez les répondants NHANES avec CHC [8, 36] et la réduction attendue de la consommation d’alcool après conseil [37, 38] Traitement des génotypes 1 sans fibrose est généralement différée [74], nous avons exclu ces patients de la cohorte de traitement initiale, mais nous avons permis un traitement au cours des années suivantes à un taux global de 4% par an [39]. e [RVS] considéré comme un remède associé à une amélioration de la qualité de vie et à une mortalité réduite [75] ont été tirés d’études majeures de génotype 1 [28], de génotype 2/3 [28, 43] et de cirrhose [44] La maladie hépatique évolutive a été éliminée pour la RVS chez les patients atteints de fibrose modérée à modérée et le risque était réduit chez les patients atteints de fibrose sévère [46] ou de cirrhose [50]. L’évolution vers une hépatopathie terminale reposait principalement sur une étude rétrospective plus ancienne. [76]; les études récentes incluaient certaines estimations qui favoriseraient fortement le dépistage en population générale et étaient donc utilisées comme limites supérieures [47] L’évolution de la fibrose sévère vers les épisodes hépatiques en phase terminale a été estimée à partir de données récentes [46] 52] a été utilisé comme source unique pour plusieurs paramètres, y compris la progression de la cirrhose décompensée vers la transplantation hépatique; Le taux de progression du carcinome hépatocellulaire vers la transplantation hépatique était supposé équivalent à 4000 par an, d’après les estimations actuelles selon lesquelles seulement 6 000 à 7 000 foies sont disponibles chaque année pour la transplantation [77] , avec près de 88% de survie à 1 an et 75% à 5 ans à partir de 2008 [4]

Frais

Nous avons considéré uniquement les coûts médicaux directs et utilisé les prix Medicare 2010 pour toutes les visites de laboratoire et de bureau. Les coûts de la recherche antérieure ont été ajustés à la composante coûts médicaux de l’indice des prix à la consommation de 2010. ceux qui ont été testés positifs ont eu une visite médicale et un test quantitatif de réaction en chaîne de l’ARN-polymérase de l’acide ribonucléique; les frais de prise en charge ont été réévalués aux coûts de 2010 par un comité d’experts [52], tandis que ceux qui ont suivi les soins de référence ont eu une nouvelle visite, une numération globulaire complète avec panel métabolique complet et un test de génotypage du VHC. Les coûts de la première année de transplantation hépatique ont été prélevés sur une évaluation des coûts de procédure en 2010 [57], et le coût des années subséquentes après la transplantation hépatique a été ajusté à partir d’une analyse des coûts sociétaux faite en 1999 [58] Les recommandations de l’Association Américaine pour l’Etude des Maladies Hépatiques préconisent des visites médicales pour les patients sous traitement antiviral aux semaines 0, 4, 12, 24 et 48 pour le génotype 2/3 avec des visites supplémentaires aux semaines 36 et 72 pour le génotype 1; la numération globulaire complète avec différentiel, panneau métabolique complet, et l’ARN du VHC quantitatif sont contrôlés chaque visite après la ligne de base, et l’hormone thyroïdienne est vérifiée toutes les 12 semaines [6] Nous avons utilisé des données d’essai randomisées d’anémie significative [28, 63] coût pour estimer le coût moyen de la thérapie de facteur de croissance Les coûts des médicaments antiviraux étaient basés sur les coûts d’acquisition en gros, avec les coûts de la limite inférieure et les prix de wwwdrugstorecom [40] comme limite supérieure. l’arrêt du traitement à la semaine 12 [40, 42] Le coût de la biopsie hépatique intégrant les complications a été ajusté à partir de l’estimation de Wong et al [60] Ceux qui atteignent la RVS après cirrhose continuent à supporter des coûts annuels pour la gestion de la cirrhose

QALY associés à chaque état de santé

Dans la mesure du possible, nous nous sommes appuyés sur un examen systématique récent des données de l’Enquête sur la santé auprès des patients CHC [64] [64] Nous avons ajouté l’utilité pour les patients atteints de fibrose modérée à modérée compte tenu de la diminution des symptômes [64]. Infection basée sur l’hypothèse que la connaissance du CHC réduit la qualité de vie [66] Pour l’utilité au cours de la première année de transplantation hépatique, nous avons utilisé l’opinion standard [52], ce qui est cohérent avec une estimation plus récente du Royaume-Uni [69] l’utilité d’être en traitement pour le génotype 1 a été tirée des résultats de l’essai ACHIEVE, et la moitié de cette valeur a été appliquée pour le génotype 2/3 étant donné que le traitement est seulement de 6 mois [67]

Une analyse

Le modèle a estimé les coûts et les QALY à vie selon chaque approche de dépistage, actualisés au taux recommandé de 3% par an. Les résultats sont présentés sous la forme de rapports coûts-efficacité différentiels exprimés en coûts différentiels / QALY gagnés. Nous avons estimé l’impact des inhibiteurs de protéase nouvellement libérés, en supposant un traitement par inhibiteur de protéase pour tous les patients de génotype 1 naïfs de traitement. , sur la base des données de la phase 3 et des données approuvées par la Food and Drug Administration des États-Unis, telles qu’elles sont résumées dans les notices du tableau 1; les directives de pratique AASLD nouvellement publiées recommandent un traitement à base d’inhibiteurs de protéase pour les patients de génotype 1 mais ne fournissent pas d’indications supplémentaires sur les patients devant recevoir une biopsie ou les patients à traiter [79] Nous avons généré 30000 simulations de Monte Carlo, dans lesquelles tous les paramètres ont été choisis au hasard à partir de gammes prédéfinies, en utilisant la distribution bêta pour les transitions état de santé, la distribution lognormale pour les coûts, et distribution normale tronquée pour toutes les autres variables Nous avons également généré un scénario défavorable à l’hypothèse selon laquelle le dépistage en population générale serait rentable en sélectionnant des limites inférieures ou supérieures de plusieurs variables jugées défavorables sur les analyses de sensibilité unidirectionnelles. rôle de la progression de la fibrose, nous avons produit un modèle de Markov modifié incidence estimée estimée [9] et pas de dépistage ou de traitement; la distribution de la fibrose à chaque cycle de ce modèle a été insérée comme paramètres dans le modèle complet Nous avons évalué l’impact du dépistage sur les résultats de santé en ajustant l’adoption du dépistage, le taux de référence et de fréquentation pour les soins spécialisés, la proportion de patients de génotype 1 initialement traité, et la proportion atteignant SVR avec de nouveaux inhibiteurs de protéase [81]

RÉSULTATS

Rapport coût-efficacité

L’ajout du dépistage général de la population adulte aux lignes directrices actuelles était rentable dans le modèle de base du tableau 2 et toutes les analyses de sensibilité unidirectionnelles. Le coût différentiel / QALY du dépistage dans la population générale a été légèrement augmenté dans le contexte d’une mortalité doublée et si des schémas à base d’inhibiteurs de protéase ont été utilisés pour tous les génotypes 1, le dépistage basé sur l’âge était également rentable. et prédominait le dépistage en population générale, c.-à-d. que le dépistage était moins coûteux et entraînait plus de QALY, en supposant que les deux interventions atteignent des niveaux similaires de couverture de dépistage dans leur population cible

Tableau 2 Coût-efficacité de l’ajout du dépistage ponctuel aux directives actuelles sur les tests de dépistage de l’hépatite C Modalité de dépistage% de CSC initialement détectés% de tous les coûts du CSC / CSC QALY / CSC Coût / QALY Coût différentiel / QALY Dépistage des facteurs de risque 50% 109% 59 938 1350 $ $ 4439 – Dépistage de la population générale 15% dépistage 58% 121% 60 269 1354 $ 4450 $ 7900 sur facteur de risque 60% dépistage 80% 150% 61 337 1363 $ 4500 $ 10 900 sur facteur de risque $ 12 400 plus de 15% Age-nés 1945-1965, 15 % 62% 126% 60 $ 180 1356 $ 4438 $ 5400 sur facteur de risque Domine la population générale Double mortalité de fond Facteur de risque 50% 59% 77 533 962 $ 8057 – Population générale, 15% 58% 66% 77 979 965 $ 8077 $ 14 200 plus de risque Scénario Facteur de risque 50% 86% 46 504 1418 3280 $ – Population générale, 15% 58% 90% 46 994 $ 1419 3312 $ 49 000 $ de plus sur le facteur de risque Traitement par télaprévir contre le génotype 1 Facteur de risque 153% 64 864 1360 $ 4768 – Population générale, 15% 170% 65 505 1366 4794 $ 10 700 $ de plus que le facteur de risque Facteur de risque 148% 63 589 1359 $ 4679 – Population générale, 15% 163% 64 121 1365 $ 4698 9300 $ de plus sur le facteur de risque Modalité de dépistage% de CSC initialement détectés% de tous les coûts de CHC / CSC QALY / CHC Coût / QALY Coût différentiel / QALY Dépistage des facteurs de risque 50% 109% 59 938 1350 $ $ 4439 – Dépistage de la population générale 15% dépistage 58% 121% 60 269 1354 $ 4450 $ 7900 sur facteur de risque 60% dépistage 80% 150% 61 337 1363 $ 4500 $ 10 900 sur facteur de risque $ 12 400 plus de 15% Age-nés 1945-1965, 15 % 62% 126% 60 $ 180 1356 $ 4438 $ 5400 sur le facteur de risque Domine la population générale Double b mortalité globale 50% 59% 77 533 962 8057 $ – Population générale, 15% 58% 66% 77 979 965 $ 8077 14 200 $ plus le facteur de risque Scénario moins favorable Facteur de risque 50% 86% 46 504 1418 3280 $ – Population générale, 15% 58% 90% 46 994 1419 3312 $ 49 000 $ sur le facteur de risque Traitement par le télaprévir contre le génotype 1 Facteur de risque 153% 64 864 1360 $ 4768 – Population générale, 15% 170% 65 505 1366 4794 $ 10 700 $ par facteur de risque 148% 63 589 1359 4679 $ – Population générale, 15% 163% 64 121 1365 $ 4698 9300 $ de plus que le facteur de risque Voir le tableau 1 pour les valeurs sélectionnées pour «Scénario moins favorable» Abréviations: CSC, hépatite C chronique; QALY, année de vie ajustée sur la qualité

Figure 2

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Analyses de sensibilité unidirectionnelle de l’ajout d’un dépistage en une fois de la population générale aux lignes directrices de l’hépatite C. Seules les variables affectant les résultats d’au moins 1% ont été incluses; panneau complet disponible en ligne en tant que cheville supplémentaire Figure 2, pégylée; pop, population; SVR, réponse virale soutenue

Figure 2

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Analyses de sensibilité unidirectionnelle de l’ajout d’un dépistage en une fois de la population générale aux lignes directrices de l’hépatite C. Seules les variables affectant les résultats d’au moins 1% ont été incluses; panneau complet disponible en ligne en tant que cheville supplémentaire Figure 2, pégylée; pop, population; SVR, réponse virale soutenue

Analyses de sensibilité

Le coût différentiel / QALY du dépistage en population générale est demeuré inférieur à 50 000 $, seuil largement utilisé pour la rentabilité, tant que la séropositivité au VHC dans la population testée demeure supérieure à 053%. Figure 3 Dans une analyse de sensibilité probabiliste les fourchettes définies au tableau 1, l’intervalle de confiance à 95% du coût différentiel / QALY du dépistage dans la population générale était égal ou inférieur à 13 200 $. Figure 4; Figure 3 Dans une analyse de sensibilité conçue pour être la moins favorable au dépistage élargi, le dépistage en population générale est demeuré marginalement rentable. 49000 $ / QALY Le dépistage général était modérément sensible aux extrêmes dans la distribution du stade de fibrose au moment du diagnostic: le coût différentiel La QALY était la plus élevée lorsque la plupart des personnes infectées ne présentaient pas de fibrose au moment du diagnostic, le plus bas lorsque la fibrose était minime, puis augmentait à mesure que la cirrhose augmentait. Figure 5

Figure 3Voir grand diapositiveDotation rentable de l’ajout d’un dépistage général de la population générale aux directives de l’hépatite C par séroprévalence Figure représente le coût additionnel par année de vie rajustée selon la qualité additionnelle si un dépistage ponctuel d’une population présentant une séroprévalence donnée de l’hépatite C est ajouté La figure représente le coût additionnel par année de vie rajustée en fonction de la qualité additionnelle obtenue en cas de dépistage ponctuel d’une population présentant une séroprévalence donnée pour l’hépatite C est ajouté aux lignes directrices actuelles

Figure 4View largeTélécharger la diapositive Courbe d’acceptabilité de l’efficacité-coût de l’ajout d’un dépistage en population générale unique aux lignes directrices sur l’hépatite C Figure représente la probabilité que le programme soit rentable à divers seuils de consentement à payer; Dans ce cas, sur la base de 30000 simulations de Monte Carlo, il y a 95% de chances que le coût incrémental par année de vie ajustée à la qualité d’un ajout ponctuel aux directives actuelles soit égal ou inférieur à 13 200 $. courbe d’ajout de la population générale en une fois aux lignes directrices sur l’hépatite C Figure représente la probabilité que le programme soit rentable à divers niveaux de consentement à payer; dans ce cas, sur la base de 30000 simulations de Monte Carlo, il y a 95% de chances que le coût différentiel par année de vie ajustée en fonction de la qualité ajouté à l’ajout d’un dépistage ponctuel aux lignes directrices actuelles soit égal ou inférieur à 13 200 $

L’axe des x représente la distribution de la fibrose au moment du dépistage à partir de 60 cycles d’un modèle de Markov, y compris l’incidence et l’absence de traitement contre l’hépatite C Figure 5Affiche largeTéléchargement de la fibrose au moment du dépistage ; la distribution actuelle aux États-Unis est estimée proche de la première marque sur l’axe des abscisses F0, pas de fibrose; F2, fibrose modérée; Effet de la fibrose au moment du dépistage sur le rapport coût-efficacité de l’ajout de la population générale aux directives de l’hépatite C L’axe des x représente la distribution de la fibrose au moment du dépistage de 60 cycles d’un modèle de Markov incluant l’incidence et l’absence d’hépatite Traitement C la distribution actuelle aux États-Unis est estimée proche de la première marque sur l’axe des abscisses F0, pas de fibrose; F2, fibrose modérée; F4, cirrhose

Résultats de la population

Dépistage 15% de la population générale a évité 2% de cirrhose décompensée, 17% de carcinome hépatocellulaire et 11% de décès liés au foie. Figure 6 Nous avons ajusté le modèle pour permettre le dépistage de 60% de la population générale, puis permettre à 90% des patients diagnostiqués d’être orientés vers des soins spécialisés, 90% d’y assister et 605% du génotype 1 à traiter initialement comme «référence et traitement»; Enfin, nous avons augmenté le taux de RVS chez les patients de génotype 1 à 70% «référence, traitement et guérison» Dépistage 60% de la population générale a réduit le nombre total de décès liés au foie de 38% par rapport au dépistage des facteurs de risque; l’ajout de meilleurs taux de référence et de traitement a permis d’éviter 40% de décès supplémentaires, et l’ajout d’une RVS améliorée a évité 69% des décès supplémentaires. Dans le cadre d’une référence, d’un traitement et d’une RVS optimale, dépistage de 60% de la population générale évitée un autre 71% des décès liés au foie environ 200 000 décès au cours de la durée de vie du modèle par rapport au dépistage des facteurs de risque

Figure 6Voir grand slideTouche sur l’augmentation du dépistage, de l’orientation et du traitement de l’hépatite C sur la morbidité associée Résultats finaux de la maladie hépatique selon 1 dépistage basé sur les facteurs de risque plus 1a taux d’orientation, de traitement et de guérison améliorés; 2 ajout du dépistage de 15% de la population générale ou 3 ajout du dépistage 60% de la population générale plus 3a amélioration des taux de référence et de traitement; et 3b taux de guérison améliorés, à partir de l’année 0Figure 6View largeTélécharger glissementImpression d’un dépistage, d’un aiguillage et d’un traitement accrus de l’hépatite C sur la morbidité associée Résultats finaux de la maladie hépatique selon 1 dépistage basé sur les facteurs de risque plus 1a taux d’orientation, de traitement et de guérison améliorés ; 2 ajout du dépistage de 15% de la population générale ou 3 ajout du dépistage 60% de la population générale plus 3a amélioration des taux de référence et de traitement; et 3b taux de guérison améliorés, à partir de l’année 0

DISCUSSION

Les États-Unis affrontent maintenant les séquelles d’une épidémie de transmission du VHC qui a culminé il y a de nombreuses années et le coût absolu de la prise en charge des CSC augmente à mesure que la fibrose hépatique progresse dans la population infectée. face à l’épidémie de CSC Nous avons constaté que l’ajout d’un dépistage unique du VHC à la population adulte américaine générale serait rentable par rapport à la pratique actuelle du dépistage fondé sur les facteurs de risque. Le dépistage ciblé de ceux nés entre 1945 et 1965 Les résultats peuvent être différents si une telle approche coûte plus cher à mettre en œuvre, entraîne une diminution de l’utilisation par les cliniciens ou identifie des personnes infectées sensiblement plus âgées que le dépistage en population générale. et le traitement pourrait à peu près doubler l’impact des stratégies de dépistage élargies à mesure que la thérapie s’améliore et notre compréhension de la L’effet de la fibrose sur la réponse au traitement évolue [82], les cliniciens sont susceptibles de traiter les CSC aux stades précoces de la maladie. Un tel changement dans la pratique augmenterait marginalement le coût différentiel / QALY du dépistage dans notre modèle de référence. être neutre en termes de coûts si la réponse au traitement chez les patients atteints de fibrose de stade 3 était considérée comme équivalente à celle des patients présentant des données de cirrhose non démontrées Alors que d’autres analyses seraient nécessaires pour déterminer le moment économiquement optimal du traitement, un dépistage élargi demeurera probablement efficace dans la population américaine actuelle de personnes infectées

Validation du modèle

Notre modèle se compare bien aux études antérieures Les résultats de l’état de santé dans notre modèle sont similaires à ceux d’un modèle établi d’histoire naturelle du VHC [3]. Plusieurs autres modèles ont également montré que le rapport coût-efficacité varie selon le degré de fibrose de la population. 83, 84] et la prévalence globale du CHC [85] Pour comparer les résultats au modèle 2001 de Singer et al [66], nous avons ajusté le stade de fibrose à 10 ans plus tôt et les taux de guérison et de rechute à ceux de l’interféron non pégylé. Enfin, une analyse coût-efficacité récemment publiée du dépistage par cohorte de naissance a abouti à des conclusions similaires à celles présentées ici, bien que la méthodologie, les hypothèses, les paramètres et l’analyse utilisés diffèrent de notre approche [86]. ]

Limites

Nos résultats ont plusieurs limites importantes Tout d’abord, le modèle comprenait un grand nombre de paramètres liés à l’histoire naturelle du CHC, le système de prestation des soins de santé et les coûts, dont beaucoup ne sont pas définis avec précision. analyses, analyses probabilistes dans lesquelles nous avons varié les estimations de paramètres sur une gamme de valeurs plausibles et un scénario «moins favorable» pour favoriser le dépistage des facteurs de risque Deuxièmement, nous n’avons pas stratifié par sexe, bien que les paramètres retenus minimisent les résultats du modèle Troisièmement, en raison de l’absence de normes de pratique, nous n’avons pas officiellement abordé de nouveaux tests diagnostiques comme l’interleukine 28 [31] et les procédures d’imagerie hépatique, par exemple l’élastographie transitoire [32] qui pourraient réduire les coûts. , notre évaluation des nouvelles thérapies par inhibiteurs de la protéase était préliminaire en raison de l’expérience clinique limitée avec ces agents et les traitements changent rapidement; Bien qu’il existe des scénarios plausibles dans lesquels les coûts des nouveaux traitements dépassent le bénéfice, ces analyses seraient plus appropriées pour les études comparant différentes modalités de traitement. Quatrièmement, le modèle permet de sélectionner et de traiter un grand nombre de patients au cours de la première année, alors que le Le processus prendra probablement plusieurs années et pourrait réduire la rentabilité. Enfin, nous n’avons pas considéré le coût de l’expansion des services cliniques pour la gestion des CSC, une proposition coûteuse, mais qui pourrait être reflétée par l’augmentation de la capacité nécessaire pour traiter les En conclusion, l’ajout d’un dépistage ponctuel de la population adulte américaine générale pour les CSC serait rentable par rapport à la pratique actuelle de dépistage uniquement des personnes à risque élevé. Criblage ciblé selon l’âge, équivalent Le dépistage des cohortes de naissance à haut risque dans notre modèle peut être plus rentable que la population générale. Puisque le coût de la prise en charge des CSC augmente au fur et à mesure que la maladie progresse, d’un point de vue économique, le meilleur moment pour mettre en œuvre un dépistage élargi est maintenant similaire à l’expérience récente avec les humains. le virus de l’immunodéficience, le dépistage élargi n’est que la première étape d’un effort global de santé publique: réussir à limiter la morbidité et la mortalité associées au VHC nécessitera des initiatives pour identifier les personnes infectées et assurer leur traitement

Remarques

Contributions d’auteur

Le POC assume la responsabilité de l’intégrité de l’analyse Conception et conception: POC, MRG et SDS Acquisition de données: POC et JDS Analyse et interprétation des données: POC, JDS, MRG et SDS Rédaction de l’article: POC Révision critique de l’article pour un contenu intellectuel important: POC, JDS, MRG et SDS Approbation finale de l’article: POC, J DS, MRG et SDS

Aide financière

P O C a été soutenu pendant la conduite de ce travail par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses à la subvention de formation des National Institutes of Health 5T32AI007140-33 J D S a été soutenu par le Centre national de ressources de recherche subvention K23 RR02206

Conflits d’intérêts potentiels

JDS a reçu des subventions, des frais de consultation ou de soutien de voyage de Gilead, Vertex, Genentech, Merck, Tibotec et Anadys MRG a reçu des tests gratuits de GenProbe pour une étude de recherche. Tous les auteurs ont rempli le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels. tout conflit d’intérêts supplémentaire Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués