Répondre à Price et al et à Pea et Viale

Récemment, Price et al ont publié les résultats de leur étude sur des patients consécutifs atteints de bactériémie attribuable à Staphylococcus aureus. Comme dans notre précédent rapport ,% des souches avaient une concentration minimale inhibitrice CMI de vancomycine ⩾ μg / mL La principale conclusion était qu’une CMI de vancomycine & lt; Ce résultat semble contradictoire avec notre constatation antérieure Cependant, nous pensons que Price et al devraient prendre en compte des aspects pour interpréter leurs résultats. Tout d’abord, comme une thérapie empirique incorrecte est associée à un résultat plus mauvais dans la bactériémie à S aureus , notre étude a analysé l’impact de la CMI sur la mortalité uniquement chez les patients traités par vancomycine comme premier traitement empirique antibiotique. Cependant, ils n’ont pas précisé si tous les patients recevaient la vancomycine comme premier antibiotique. Deuxièmement, il est bien connu que la mortalité bactériémique est associée à la source de l’infection, et Price et al n’ont pas montré cette information tachycardie. d’intérêt, car dans notre article précédent, les sources de mortalité à haut risque étaient plus fréquentes dans les groupes à faible CMI que dans les groupes à CMI élevé. Troisièmement, le choc est un prédicteur mortalité, et les auteurs n’ont pas fourni de données sur la fréquence du choc Encore une fois, cette information est critique car, dans notre étude, la fréquence du choc était significativement plus élevée dans les groupes à faible CMI que dans les groupes à CMI élevée. entre les groupes de CMI faible et élevé, il est essentiel que Price et al ajustent, comme nous l’avons fait, d’importants facteurs de confusion, thérapie empirique, source d’infection et choc avant de conclure à l’existence de résultats paradoxaux. , en utilisant les données de Price, se demander si la vancomycine MIC est un prédicteur infaillible des résultats Comme nous l’avons mentionné, avant de douter de l’importance de la MIC, il est nécessaire d’en savoir plus sur les patients de Price Nous sommes d’accord avec Pea et Viale l’exposition sur le site de l’infection est pertinente Cependant, l’exposition est un rapport entre la concentration d’antibiotique sérique ou tissulaire et le MIC. Par conséquent, le MIC est toujours nécessaire pour mesurer l’exposition. En fait, Pea et al , dans un revue des agents anti-infectieux publiés dans, décrit un algorithme pour traiter la pneumonie associée au ventilateur attribuable à S aureus résistant à la méthicilline MRSA en fonction de la valeur de la vancomycine MIC Ils ont recommandé la vancomycine comme un premier choix pour la pneumonie sous ventilation attribuable au SARM Nous sommes d’accord avec la raison d’être de cette décision, car la probabilité d’atteindre la cible associée à une bonne zone de résultat sous la courbe [ASC] / CMI de la CIM de la vancomycine était de ⩽ μg / mL. au moyen de vancomycine lorsque la CMI est ⩾ μg / mL est faible , particulièrement chez les patients en USI Nos données et celles d’autres sont en accord avec cette raisonPea et Viale proposent d’utiliser une perfusion continue pour améliorer l’efficacité de la vancomycine Nous sommes d’accord que pour les antibiotiques dépendants du temps, la perfusion continue est le moyen le plus rapide pour atteindre l’objectif pharmacodynamique avec la plus faible quantité de médicament En ce qui concerne Chez les patients ayant une fonction rénale normale, il est nécessaire de débuter le traitement par ⩾g par jour pour obtenir une concentration minimale de vancomycine de mg / L dès le premier jour Pea et Viale soutiennent le bénéfice d’une perfusion continue. avec les données de Rello et al Ces auteurs ont observé une mortalité plus faible chez les patients ayant reçu une perfusion continue, comparé à la mortalité chez ceux ayant reçu une perfusion intermittente. Cependant, la dose initiale dans le groupe intermittent était de L’effet délétère sur l’efficacité de la vancomycine a été observé lorsque la CMI a augmenté de ⩽ μg / mL à partir de μg / mL et les données récentes ne montrent aucun avantage proportionnel en augmentant la posologie de la vancomycine lorsque la concentration en mg / L est atteinte. La CMI est de μg / mL suggèrent que la faible activité de la vancomycine contre les souches à CMI élevée n’est pas seulement un problème pharmacodynamique. Des articles récents décrivent une fréquence de tolérance et / ou d’hétérorésistance dans les souches de SARM avec un CMI & gt; Ces résultats pourraient expliquer non seulement la faible efficacité de la vancomycine contre les souches à forte CMI, mais aussi l’incapacité à améliorer son efficacité en optimisant les paramètres pharmacodynamiques. Par conséquent, nous pensons que dans les infections sévères à SARM, lorsque MIC est & gt; μg / mL par le test E, il est prudent d’utiliser un traitement autre que la vancomycine

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflit