Thérapie périphérique dans l’insuffisance cardiaque

Au cours de la dernière décennie, deux appareils ont émergé comme complément au traitement médical optimal pour les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque — , qui est administré par des stimulateurs cardiaques biventriculaires synchronisés auriculaires, et des défibrillateurs cardioverteurs implantables. La base de preuves qui sous-tend ces traitements a évolué rapidement. Dans cette semaine, Lam et Owen ont résumé les données de mortalité de 12 essais randomisés en utilisant une méta-analyse bayésienne.1 Leur analyse confirme des méta-analyses antérieures montrant que les deux dispositifs améliorent indépendamment la survie chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque (ces analyses antérieures ont également montré que thérapie de resynchronisation, mais pas de défibrillateurs cardio-vasculaires implantables, amélioration de l’état fonctionnel et réduction des hospitalisations) insomnie chez l’enfant. Plus important encore, Lam et Owen ont trouvé des preuves insuffisantes pour prouver que les dispositifs combinés étaient meilleurs que l’un ou l’autre des dispositifs, même en utilisant une méta-analyse de réseau incorporant tous les essais majeurs. Cette analyse a quatre implications importantes pour les cliniciens. Premièrement, bien que ces dispositifs fonctionnent chez des patients sélectionnés (tableau ​ (tableau),), leur rôle chez de nombreux patients atteints d’insuffisance cardiaque reste incertain. Seulement 1 à 3% des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque répondent aux critères d’éligibilité pour les essais ayant prouvé l’efficacité de ces dispositifs.2 Les critères étaient les symptômes de classe III ou IV de la New York Heart Association (NYHA) malgré une prise en charge médicale optimale, fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35%, asynchronisme électrique, et le rythme des sinus pour les essais de resynchronisation cardiaque, alors que les critères étaient la classe NYHA II ou III symptômes et la fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35% pour les essais de cardioverteur implantable defibrillators.Summary de preuve pour dispositifs chez les patients présentant un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche En outre, toutes les personnes éligibles pour les essais ne bénéficieront pas. Par exemple, 41% des participants à l’essai a eu aucune amélioration de l’état fonctionnel après l’implantation réussie de leur dispositif de resynchronisation cardiaque, 3 et les deux tiers des patients atteints de défibrillateurs implantables n’a jamais reçu défibrillation thérapeutique discharges.4 Seulement 10% des patients qui reçoivent un cardioverteur implantable Il est donc urgent de développer et de valider des outils bon marché et faciles à appliquer qui permettent d’identifier avec précision les personnes les plus susceptibles de bénéficier de l’un ou l’autre (ou les deux). Deuxièmement, bien que les bénéfices des deux dispositifs aient semblé être relativement stables dans le temps dans les essais randomisés (les courbes de survie des patients avec et sans les dispositifs ne convergeaient pas puisque le suivi était allongé), ces essais étaient de durée relativement courte. . Ainsi, les données de suivi à long terme sont essentielles pour confirmer que les bénéfices ne s’atténuent pas avec le temps, en particulier à la fréquence avec laquelle les avis et les rappels d’appareils de Food and Drug Administration surviennent plusieurs années après la fin des études d’efficacité.6 Tout le monde qui a l’un de ces dispositifs implantés devrait donc être inscrit dans un registre et suivi pour les risques et les avantages à long terme. Cela aurait l’avantage de suivre les changements dans les taux de succès et les complications des procédures d’implantation au fil du temps, à mesure que la sophistication des dispositifs et l’expertise technique des implants évoluera. Troisièmement, les données manquent sur la sécurité et l’efficacité de chaque dispositif. les limites d’un essai clinique. Ces essais pourraient avoir surestimé le rapport bénéfice-sécurité potentiel car la moitié des personnes randomisées ont été tirées d’essais dans lesquels elles ont été randomisées après une implantation réussie de l’appareil (7% d’échec d’implantation pour les dispositifs de resynchronisation cardiaque et 0,5-1 La mortalité péri-procédurale observée avec les deux dispositifs n’est pas prise en compte dans les estimations de l’effet présentées par Lam et Owen). De plus, alors que les essais prouvant l’efficacité des deux dispositifs ont recruté des patients relativement jeunes, ces dispositifs sont maintenant implantés chez des personnes plus âgées avec plus de comorbidités7. Ils sont également implantés par des prestataires moins expérimentés travaillant dans des hôpitaux avec des volumes d’implants inférieurs. Les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque avec des symptômes moins sévères (classe I ou II de la NYHA) ou des comorbidités communes (telles que bradyarythmies, fibrillation auriculaire ou insuffisance rénale chronique) ont été largement exclues des essais publiés. Encore une fois, cela souligne la valeur potentielle d’un registre prospectif dans la définition des avantages et de la sécurité de ces dispositifs dans un plus large éventail de patients. Enfin, la découverte par Lam et Owen des avantages incrémentiels incertains pour le dispositif combiné sur des dispositifs individuels est importante. Est-il plausible qu’un appareil combiné ne soit pas meilleur qu’un appareil seul? La réponse est oui. Augmentation de l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et de β Au cours des dix dernières années, les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque sont plus susceptibles de mourir d’une insuffisance cardiaque progressive que d’une mort subite9. En outre, la resynchronisation cardiaque seule semble réduire la fréquence des arythmies ventriculaires10 et au moins Bien que plusieurs essais soient en cours pour définir les avantages supplémentaires des dispositifs combinés sur les défibrillateurs cardioverteurs implantables seuls chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, je suis d’accord avec Lam et Owen que d’autres essais randomisés sont nécessaires pour définir le bénéfice incrémentiel des dispositifs combinés par rapport à la resynchronisation cardiaque seule. Comme il a été démontré que les deux dispositifs préviennent la morbidité et la mortalité dans des populations de patients similaires (tableau), certains pourraient soutenir que de tels essais ne sont pas nécessaires et préconiseraient l’utilisation de dispositifs combinés chez tous les patients, sauf les comorbidités sévères. Cependant, l’examen des coûts des deux options (£ 5074 (€ 7249; 10 $   253) pour la thérapie de resynchronisation cardiaque par rapport à £ 17   266 pour un dispositif combiné) 12 Dans les systèmes de soins de santé financés par les deniers publics avec des budgets limités, devrions-nous réaffecter les ressources d’autres secteurs pour payer des technologies coûteuses qui offrent des avantages supplémentaires incertains par rapport aux options moins coûteuses? 12 Jusqu’à ce qu’un essai prouve définitivement qu’un mieux que la resynchronisation cardiaque seule, ces dispositifs devraient être réservés aux personnes atteintes d’insuffisance cardiaque qui sont éligibles à la resynchronisation cardiaque et présentent le risque le plus élevé de mort subite cardiaque.