Traitement antirétroviral et efficacité après échec virologique sur les régimes d’inhibiteurs de la protéase amplifiés de première ligne

À la suite d’un échec virologique sur un traitement à base d’inhibiteurs de la protéase de première intention, si aucune résistance médicamenteuse n’est détectée ou limitée, rester sur le même schéma couplé à des stratégies pour améliorer l’observance est une approche raisonnable et efficace

Contexte L’échec virologique La FV sur un régime IP / r inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir de première intention est associée à de faibles taux de résistance, mais la prise en charge optimale après échec est inconnue. Méthodes L’étude a inclus des participants randomisés ayant subi une FV en première intention. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse PI / r plus NRTI et ont eu au moins des semaines de suivi après la gestion des antirétroviraux VF et la suppression virologique de type virus de l’immunodéficience humaine [VIH-] RNA & lt; Le nombre de copies / mL après FV a été évalué Résultats des participants, seul le participant présentait des mutations majeures associées au traitement à la FV de première ligne. L’approche thérapeutique la plus courante après FV était de continuer le même régime. ces participants, comparés à% pour ceux qui ont changé de régime P = Les participants restant sur le même régime avaient des taux de résistance aux INTI plus bas% vs%; P = et plus haut nombre de cellules CD médian, vs cellules / μL; P = à VF par rapport à ceux qui ont changé Parmi les participants restant en régime de première intention, les facteurs avant ou après la FV significativement associés à la suppression virologique subséquente étaient atteints d’ARN du VIH & lt; copies / mL avant le rapport de cotes VF [OR], [% intervalle de confiance {CI}, -] et l’ARN du VIH inférieur à VF OR pour & lt; vs ≥ copies / mL, [% CI, -] Une meilleure adhérence après la FV était également associée à une suppression subséquente OU pour% vs%, [% IC, -] Pour les participants qui ont changé de régime, atteindre le VIH-ARN & lt; copies / mL avant la FV a également prédit une suppression subséquente. Conclusions Pour les participants qui échouent avec une résistance aux médicaments de première ou de première ligne, rester sur le même schéma thérapeutique est une approche raisonnable L’amélioration de l’observance est importante pour le succès du traitement.

antirétroviraux ARV incluant un inhibiteur de la protéase potentialisé par le ritonavir IP / r et inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Les INTI figurent parmi les traitements de première intention recommandés pour l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dans les directives thérapeutiques actuelles [ ,] Bien que l’efficacité des régimes à base de PI / r comme thérapie initiale soit bien établie, environ% -% des patients présentent un échec virologique FV en quelques années Une caractéristique distinctive des régimes PI / r est que ceux qui souffrent de FV ont rarement En conséquence, les cliniciens ont théoriquement la possibilité de continuer le même traitement ou de modifier le traitement en changeant de PI / r ou en introduisant une nouvelle classe de médicaments, comme un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse NNRTI. de comprendre les résultats de différentes stratégies de prise en charge après l’échec de la thérapie de première ligne fondée sur l’IP / r, mais Il existe des données, car de nombreuses études de première ligne interrompent le suivi peu de temps après l’atteinte du critère d’évaluation principal. En outre, le nombre de participants ayant échoué dans une étude est faible. Cette analyse évalue les approches thérapeutiques et les résultats chez les participants. entrepris par le Groupe d’essais cliniques sur le sida ACTG qui a subi une FV dans le cadre d’un traitement antirétroviral de première intention à base d’IP / r

Méthodes

Population étudiée

L’étude comprenait tous les essais randomisés de TAR initiaux menés par l’ACTG incluant un régime PI / r et achevé en juin. La population étudiée incluait les participants ayant subi une FV sur un IPR de première ligne plus des INTI tout en participant à l’ACTG A , A , ou Un essai ; Un essai n’a pas été inclus, car les participants à cette étude devaient avoir préalablement reçu une dose unique de névirapine. La conception et les principaux résultats de ces études ont déjà été publiés Les essais ACTG A et A ont recruté des hommes et des femmes aux États-Unis. Etats Une étude a recruté des femmes en Afrique de l’Est et en Afrique australe sans exposition préalable à la névirapine à dose unique. Ces études incluaient la randomisation entre le lopinavir / ritonavir LPV / r A et A ou l’atazanavir / ritonavir ATV / r A comme IP / r de première intention. combinaisons suivantes d’INTI: la lamivudine plus le ténofovir, la zidovudine ou la stavudine dans A; ténofovir plus emtricitabine ou lamivudine plus abacavir dans A; et le ténofovir associé à l’emtricitabine chez les participants qui ont changé pour un traitement autre que l’IPR + IPNI avant le traitement antirétroviral de première intention et ceux qui l’ont eu & lt; semaines de suivi après échec ont été exclues de l’analyse

Échec virologique de première ligne et gestion de l’ART

L’ARN du VIH de type VIH a été mesuré dans le plasma en utilisant l’amplificateur ultrasonique Roche Amplicor Monitor V dans A et A, et le standard Roche Amplicor Monitor V dans A FV de première ligne a été défini de manière similaire avec peu de variation entre les études. Échec virologique, traitement de l’insuffisance postvirologique suggérée par le protocole et traitement antirétroviral disponible et mutation de résistance majeure par ACTG Définition de l’étude A A A Définition de l’échec virologique de première intention VIH-ARN & lt; log copies / mL en dessous de la ligne de base à / après la semaine de TAR ou ≥ copies / ml à / après confirmation de la FV dans un échantillon de plasma ultérieur VIH-ARN ≥ copies / ml à / après semaine ou ≥ copies / ml à / après ; la confirmation de la FV était nécessaire dans un échantillon de plasma ultérieur HIV-RNA & lt; log copies / ml en dessous de la ligne de base à / après semaine ou ≥ copies / ml à / après semaine; La confirmation de la FV était requise dans un échantillon de plasma subséquent. Traitement recommandé en première intention d’échec virologique. Le schéma de deuxième intention suggéré est un agent EFV additionnel sélectionné par résultat de résistance génotypique. sur leur régime d’étude en consultation avec leur fournisseur de soins primaires Si le nombre de CD ou l’ARN du VIH revient au niveau de base, les sujets seront fortement conseillés de changer de thérapie selon le résultat du test de résistance. mais le passage à un traitement de deuxième intention n’est pas obligatoire. Les participants peuvent demeurer au régime par paliers, à la discrétion du participant et du chercheur du site. ART EFV, LPV / r, DT, TDF ABC / TC, FTC / TDF, TC / ZDV, LPV / r, ABC, ATV, ddl, EFV, FTC, FPV, TC, dT, RTV, TDF, ZDV NVP, LPV / r, FTC, TDF, FTC / TDF, ddI et ZDV Définition de la mutation de résistance majeure IAS-USA versio n IAS-USA version , ainsi que TD, LI et GC / E / Q / T / V pour la transcriptase inverse, et LI, FL, IV / A / T / S, GC / S / T / A, et ND pour la protéase IAS-USA version Définition A A A Définition de l’échec virologique de première intention HIV-RNA & lt; log copies / mL en dessous de la ligne de base à / après la semaine de TAR ou ≥ copies / ml à / après confirmation de la FV dans un échantillon de plasma ultérieur VIH-ARN ≥ copies / ml à / après semaine ou ≥ copies / ml à / après ; la confirmation de la FV était nécessaire dans un échantillon de plasma ultérieur HIV-RNA & lt; log copies / ml en dessous de la ligne de base à / après semaine ou ≥ copies / ml à / après semaine; La confirmation de la FV était requise dans un échantillon de plasma subséquent. Traitement recommandé en première intention d’échec virologique. Le schéma de deuxième intention suggéré est un agent EFV additionnel sélectionné par résultat de résistance génotypique. sur leur régime d’étude en consultation avec leur fournisseur de soins primaires Si le nombre de CD ou l’ARN du VIH revient au niveau de base, les sujets seront fortement conseillés de changer de thérapie selon le résultat du test de résistance. mais le passage à un traitement de deuxième intention n’est pas obligatoire. Les participants peuvent demeurer au régime par paliers, à la discrétion du participant et du chercheur du site. ART EFV, LPV / r, DT, TDF ABC / TC, FTC / TDF, TC / ZDV, LPV / r, ABC, ATV, ddl, EFV, FTC, FPV, TC, dT, RTV, TDF, ZDV NVP, LPV / r, FTC, TDF, FTC / TDF, ddI et ZDV Définition de la mutation de résistance majeure IAS-USA versio n IAS-USA version , ainsi que TD, LI et GC / E / Q / T / V pour la transcriptase inverse, et LI, FL, IV / A / T / S, GC / S / T / A, et ND pour la protéase IAS-USA version Abréviations: TC, lamivudine; ABC, abacavir; ACTG, AIDS Clinical Trials Group; ART, thérapie antirétrovirale; ATV, atazanavir; dT, stavudine; ddI, didanosine; EFV, éfavirenz; FPV, fosamprénavir; FTC, emtricitabine; Le VIH, le type de virus de l’immunodéficience humaine; IAS, Société internationale du sida; LPV / r, lopinavir / ritonavir; NVP, névirapine; RTV, ritonavir; TDF, ténofovir; ZDV, zidovudine Les décisions concernant la prise en charge antirétrovirale après FV de première intention ont été faites par des cliniciens et des participants sur place. Des tests de résistance aux médicaments en F et A étaient disponibles en A et A, mais rétrospectivement en utilisant des échantillons stockés à la fin de A; tests de résistance aux médicaments prétraitement utilisant des échantillons stockés a été effectuée rétrospectivement pour les participants souffrant de FV dans toutes les études Les principales mutations de résistance ont été définies principalement basée sur International Antiviral Society IAS-USA , et les détails sont présentés dans le tableau avec la gestion suggérée par protocole. l’échec virologique de première ligne et le TAR fourni par l’étude

Méthodes statistiques

Le critère d’évaluation principal de l’analyse était la suppression virologique, définie comme VIH-ARN & lt; copies / ml, quelques semaines après la confirmation de la FV de première ligne. Les valeurs manquantes ont été considérées comme un manque de suppression à moins que le dernier ARN du VIH avant les semaines ait été & lt; Pour les participants qui ont changé de TAR en quelques semaines après la première confirmation de FV, on a également examiné la suppression virologique après plusieurs semaines de traitement.Les variables suivantes ont été évaluées en association avec la prise en charge antirétrovirale suivant la FV et avec suppression virologique subséquente: schéma thérapeutique antirétroviral de première intention , ARN-VIH, et nombre de cellules CD au début de l’ART et à VF, HIV-RNA & lt; copies / ml à tout moment avant la FV, semaines de l’initiation du TAR à la FV, changement du nombre de CD de l’initiation du TAR à la FV, l’âge et la pharmacorésistance à la FV, et dernière adhésion autodéclarée disponible dans les jours précédents dans les semaines précédant la FV Le sexe et la race n’ont été examinés que chez les participants A et A parce que A incluait uniquement les femmes africaines et toutes étaient noires. L’association entre la résistance et la gestion des ARV n’a été examinée que chez les participants A et A, les résultats de résistance en temps réel n’étant pas disponibles. Les participants qui ont adopté un traitement de deuxième intention non standard après FV, ​​y compris un IP non boosté ou un INNTI et un IP / r ont été inclus dans les analyses de prise en charge antirétrovirale, mais ont été exclus des analyses examinant la suppression subséquente. Étude ACTG Pour comparer les caractéristiques et les taux de suppression virologique entre les participants restant sur le même régime vs changement de régime, et parmi les différents régimes pour ceux qui ont changé Nous avons utilisé les tests de van Elteran et de Cochran-Mantel-Haenszel pour les variables continues et catégorielles. Pour évaluer les facteurs associés à la suppression virologique subséquente, une régression logistique multivariable a été construite par sélection de variables par paliers avec P & lt; requis pour l’entrée et la rétention subséquente Les analyses de sensibilité suivantes ont été effectuées: excluant les participants dont l’ARN du VIH à la FV était & lt; copies / ml pour les mesures initiales et confirmatives; exclure les participants des contextes à ressources limitées A; et définir la suppression virologique comme VIH-ARN & lt; copies / mL au lieu de & lt; copies / mL limité à A et A parce que A a utilisé le test avec la limite inférieure de quantification des copies / mL Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant le logiciel SAS, version

RÉSULTATS

Caractéristiques au prétraitement et à l’échec virologique de première ligne

Éruption et échec virologique de première intention par étude Statistiques / niveaux caractéristiques AN = AN = AN = Total N = Caractéristiques avant le départ ART Sexe Féminin%%%% Âge, y Quartiles médians – – – – Nombre de CD, cellules / μL Médiane quartiles – – – – VIH-ARN, copies de journal / mL Quartiles médians – – – – ART de première intention LPV / r TC TDF%%%% LPV / r TC ZDV%%%% LPV / r CT DT%%%% LPV / r TDF FTC%%%% ATV / r TC ABC%%%% ATV / r TDF FTC%%%% Caractéristiques à l’échec virologique de première ligne Âge, y Quartiles médians – – – – Atteinte VIH-ARN & lt; copies / mL à tout moment avant l’échec initial Oui%%%% Semaines d’initiation du TARV Quartiles médians – – – – ARN du VIH, copies log / mL Médian quartiles – – – – Nombre de CD, cellules / μL Quartiles médians – – – – Variation du nombre de CD par rapport à l’initiation du TARV, cellules / μL Quartiles médians – – – – Adhésion autodéclarée avant la visite à la clinique Pas sous ART%%%% & lt;%%%%%%%%%% Inconnu%%% Résistance aux médicaments Principaux PI associés%%%% mineurs associés à l’IP%%%% INNTI associés%%%% INR associés%%%% Non disponible Statistiques / niveaux caractéristiques AN = AN = AN = Total N = Caractéristiques avant à partir de l’ART Sexe Féminin%%%% Âge, y Quartiles médians – – – – Nombre de CD, cellules / μL Quartiles médians – – – – VIH- ARN, log copies / mL Quartiles médians – – – – Première ligne ART LPV / r TC TDF%%%% LPV / r TC ZDV%%%% LPV / r TC DT%%%% LPV / r TDF FTC%%%% ATV / r TC ABC%%%% ATV / r TDF FTC%%%% Caractéristiques à l’échec virologique de première ligne Âge, y Quartiles médians – – – – Atteints d’ARN-VIH & lt; copies / mL à tout moment avant l’échec initial Oui%%%% Semaines d’initiation du TARV Quartiles médians – – – – ARN du VIH, copies log / mL Médian quartiles – – – – Nombre de CD, cellules / μL Quartiles médians – – – – Variation du nombre de CD par rapport à l’initiation du TARV, cellules / μL Quartiles médians – – – – Adhésion autodéclarée avant la visite à la clinique Pas sous ART%%%% & lt;%%%%%%%%%% Inconnu%%% Résistance aux médicaments Principaux PI associés%%%% Minor associés à PI%%%% INNTI associés%%%% INR associés%%%% Non disponible Les données sont présentées sous forme de%, sauf indication contraire. Abréviations: TC, lamivudine; ABC, abacavir; ART, thérapie antirétrovirale; ATV / r, atazanavir boosté par le ritonavir; dT, stavudine; FTC, emtricitabine; Le VIH, le type de virus de l’immunodéficience humaine; LPV / r, lopinavir stimulé par le ritonavir; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; NRTI, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; PI, inhibiteur de protéase; TDF, ténofovir; ZDV, zidovudinea Les mutations de résistance ont été définies comme celles listées par l’International Antiviral Society IAS-USA pour A version et A version ; pour A, ils ont été définis comme ceux listés par la version IAS-USA , ainsi que TD, LI et GC / E / Q / T / V pour les principales mutations associées à la transcriptase inverse, et LI, FL, IV / A / T / S, GC / S / T / A et ND pour les principales mutations associées à la protéaseb Seul un des participants a sélectionné une mutation majeure de résistance associée à la protéase NS après le début du traitement; les autres participants avaient des mutations IV, LM, LF et GA / LM, respectivement avant le début du traitementc Tous les participants avaient des mutations de résistance associées aux INNTI avant le début du traitementd Quinze participants ont sélectionné des mutations de résistance associées aux INTI après le début du traitement; les autres participants présentaient des mutations avant le début du traitement Parmi les participants présentant des mutations de résistance associées au NRTI,% avaient une mutation KR,% avaient une mutation MV, et% avaient des mutations associées à la thymidine. des participants ont atteint HIV-RNA & lt; copies / mL à un moment antérieur à la FV À la FV, l’ARN-VIH médian était des copies log / mL, le nombre médian de CD était des cellules / μL et le nombre médian de CD augmentait du prétraitement était des cellules / μL. les jours précédant la FV étaient% pour% des participants et%% pour%% ont déclaré ne pas être sous ART, et% n’avaient pas de rapport Des participants avaient des résultats de résistance aux médicaments disponibles à la FV Tableau Seul le participant a sélectionné un nouveau PI associé mutation depuis le début de l’ART, bien que d’autres participants aient eu de telles mutations au départ; % ont sélectionné de nouvelles mutations associées aux NRTI, en les ayant au départ; Parmi les participants exclus, la résistance était également peu fréquente à la FV: aucun n’avait de résistance majeure associée à l’IP et% et% présentaient une résistance aux INTI et aux INNTI, respectivement Comparativement aux participants inclus, les participants exclus ont, cependant, eu un nombre de CD pré-traitement médian significativement plus élevé par rapport aux cellules / μL; P & lt; et l’ARN-VIH pré-traitement médian inférieur par rapport aux copies log / mL; P =

Régime ART après échec virologique de première ligne

Les participants qui n’ont pas changé de traitement antirétroviral plusieurs semaines après la confirmation de première ligne ont été définis comme restant en première ligne, alors que les participants qui ont changé de traitement en quelques semaines ont été classés selon le type de changement de régime initial. leur régime de première ligne,% changé en un régime basé sur NNRTI avec ou sans modification NRTI,% changé en un autre PI / r avec ou sans changement NRTI,% seulement changé ou leurs deux NRTI, et% changé en une seconde non standard La proportion de participants restant dans leur régime de première ligne différait significativement d’une étude à l’autre:% pour A,% pour A et% pour PA = Tableau Régime de traitement antirétroviral dans les semaines après le schéma de confirmation de l’échec virologique de première intention AN = AN = AN = global N = Aucun changement dans le TAR%%%% changé en un état contenant des INNTI gimen%%%% Modifié en ART, y compris un autre PI / r%%%% NRTI modifiés uniquement%%%% Modifié en seconde ligne non standard Régimena%%%% AN = AN = AN = Total N = Pas de modification du TAR %%%% Modifié en régime NNRTI%%%% Modifié en ART, y compris un différent PI / r%%%% NRTI modifiés uniquement%%%% Remplacé par regimena de deuxième ligne non standard%%%% Abréviations: ART, traitement antirétroviral; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; NRTI, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; PI, inhibiteur de la protéase Les participants qui ont adopté un régime de deuxième intention non standard ont été traités par un inhibiteur du ritonavir renforcé par un inhibiteur de l’INNTI et sont passés à un régime sans augmentation du ritonavir. à VF que ceux qui ont changé médian, vs cellules / μL; P = Parmi les participants A et A avec des résultats de test de résistance en temps réel disponibles à la FV, ceux qui restaient sur leur régime de première ligne étaient moins susceptibles d’avoir des mutations de résistance NRTI% vs%; P = Il n’y avait pas de différences significatives pour les autres facteurs évalués

Suppression virologique après échec virologique de première ligne

s Non – – VIH-ARN à la confirmation de l’échec virologique & lt; vs ≥ copies / mL – & lt; – Tout NRTI résisté à l’échec virologique Oui vs Non – Tout IP minime résisté à l’échec virologique Oui vs Non – Temps de l’initiation du TAR à l’échec virologique Par semaine Augmentation – Univarié Modela Multivariable Modélbe Variable Rapport de cotes% CI P Valeur Rapport de cotes% CI P Valeur Sexe Femelle vs Mâle – INTI dans le régime initial Lamivudine autre que ténofovir emtricitabine – VIH – ARN à l’initiation du TAR Par copies de log / mL plus élevé – nombre de CD à l’initiation ART Par cellules / μL plus élevé – Âge à l’échec virologique Per Ys augmentation – CD changement de de base à la confirmation de l’échec virologique par cellules / μL augmentation – Adhésion autodéclarée à l’échec virologique & lt;% vs% – Non sur ARV vs% – Nombre de CD à la confirmation de l’échec virologique Par cellules / μL supérieur – Atteint VIH-ARN & lt; copies / ml à tout moment avant l’échec initial Oui vs Non – – VIH-ARN à l’échec virologique confirmation & lt; vs ≥ copies / mL – & lt; – Tout NRTI résisté à l’échec virologique Oui vs Non – Tout IP mineur résisté à l’échec virologique Oui vs Non – Temps de l’initiation de l’ART à l’échec virologique Per wks augmenter – Abréviations: ART, traitement antirétroviral; ARV, antirétroviral; CI, intervalle de confiance; Le VIH, le type de virus de l’immunodéficience humaine; NRTI, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; PI, protéase inhibitora Le modèle univarié et le modèle multivariable ont été stratifiés par étudeb Le modèle multivariable a été sélectionné par procédure pas à pas avec entrée et inclusion, P & lt; c «Autre» fait référence à l’abacavir, au ténofovir, à la zidovudine ou à la stavudine. Les mutations de résistance ont été définies par l’International Antiviral Society IAS-USA pour A version et A version ; pour A, ils ont été définis comme ceux listés par la version IAS-USA , ainsi que TD, LI et GC / E / Q / T / V pour les principales mutations associées à la transcriptase inverse, et LI, FL, IV / A / T / S, GC / S / T / A et ND pour les mutations majeures associées aux protéases Parmi les participants restant en traitement de première intention,% avaient des données d’observance auto-rapportées après FV:% rapport% adhérence pendant les jours avant l’évaluation, pourcentage d’observance signalée et% ne recevant pas de traitement antirétroviral lors de l’évaluation. Le taux de suppression virologique était de% pour les participants ayant déclaré% adhérence, contre% pour les participants déclarant <% adhérence OU; P =, et% pour les participants qui ne sont pas sous TAR ou; P = Tableau Des résultats similaires ont été trouvés après ajustement pour déterminer si un participant a atteint le VIH-ARN. copies / mL avant la FV et pour l'ARN du VIH à la table VF Adhésion autodéclarée du traitement de l'étude après échec virologique de première intention et association avec la suppression virologique HIV-RNA & lt; Copies / mL à la semaine après l'échec virologique de première intention pour les participants restant sur l'adhésion au traitement de première intention dans le passé d Pas de taux de suppression Analyse univariéea Analyse ajustéeb Rapport de cotes% CI P Valeur Rapport de cotes% CI P Valeur%% Niveau de référence Niveau de référence & lt;%% - - Pas sur ART% - - Adhésion dans le passé d Pas de taux de suppression Analyse univariéea Analyse ajustéeb Rapport de cotes% CI P Valeur Rapport de cotes% CI P Valeur%% Niveau de référence Niveau de référence & lt;%% - - Pas sur ART% - - Abréviations: ACTG, AIDS Clinical Trials Group; ART, thérapie antirétrovirale; CI, intervalle de confiance; Le VIH, le type de virus de l'immunodéficience humaine; OR, odds ratioa L'analyse univariée et ajustée a été stratifiée par étude ACTGb L'analyse a été ajustée par rapport à la question de savoir si la réalisation de l'ARN du VIH & lt; copies / ml à tout moment avant l'échec initial et si HIV-ARN à l'échec virologique de première ligne & lt; copies / mL Dans ce modèle, atteindre HIV-RNA & lt; copies / ml à tout moment avant la défaillance initiale reste odds ratio significatif [OR], [% CI, -]; P =, mais pas VIH-ARN & lt; copies / mL au moment de l'échec virologique OU, [% IC, -]; P = Pour les participants qui ont changé de TAR en l'espace de quelques semaines après la FV de première ligne, le délai médian entre la confirmation de la FV et le changement de régime était de 43%. copies / mL après semaines de modification du régime, y compris% des participants qui ont adopté un régime contenant des INNTI,% de ceux qui ont changé pour un IP / r différent et% de ceux qui ont seulement changé ou plus NRTI P = Atteinte du VIH-RNA & lt; copies / mL avant la FV était le seul facteur significatif associé à un taux de suppression plus élevé des semaines après la modification du schéma OR, [% IC, -]; P = Des résultats cohérents avec ceux rapportés ci-dessus ont été observés dans les analyses de sensibilité, à l'exception que, dans l'analyse restreinte aux participants A et A dans lesquels la suppression virologique a été définie comme HIV-RNA & lt; copies / mL, taux de suppression virologique après plusieurs semaines après le changement de régime différaient significativement selon le type de changement% des participants qui ont changé à un régime fondé sur les INNTI,% des participants qui ont changé à un autre IP / r et% des participants seulement NRTI modifiés; P =

DISCUSSION

parmi ceux qui ont changé de régime par rapport à ceux qui ne l’ont pas fait, nous avons également évalué les taux de suppression virologique parmi le sous-groupe de participants sans aucune mutation détectée à la première ligne de la FV; Les taux de suppression subséquents étaient presque identiques chez ceux qui restaient sous ARV par rapport à ceux qui changeaient% vs%. La rareté des principales mutations de résistance associées à l’IP après FV sur les régimes PI / r dans cette étude est cohérente avec les résultats d’autres études [- ], résultant de plusieurs mécanismes possibles: l’un est une barrière génétique élevée à la résistance et la concentration plus élevée de médicament obtenue avec le renforcement du ritonavir ; un autre est que les IP ont des effets inhibiteurs à plusieurs étapes du cycle de vie viral et agissent comme des médicaments multiples en un ; et un troisième est la période de temps limitée pendant laquelle la résistance peut être choisie en raison des courtes demi-vies pharmacocinétiques des régimes PI / r permettant le rebond du virus sensible Ceci soulève la possibilité, comme nous l’avons vu dans notre étude, de suppression virologique ultérieure. avec l’utilisation continue du même régime d’autres études ont également montré que le retard dans le changement de traitement après échec PI / r de première ligne n’a pas d’impact substantiel sur les résultats ultérieurs En l’absence de pharmacorésistance mesurable, poursuite d’un IP de première ligne Le schéma pourrait donc être une approche raisonnable, en particulier pour ceux dont l’ARN du VIH est faible à la FV et la suppression de l’ARN du VIH avant la FV, comme le suggère notre analyse multivariée. Cependant, ces résultats ne devraient pas compromettre l’importance des tests de résistance. au moment de la FV sur un régime de première ligne fondé sur l’IP / r; bien que le taux de résistance aux IP était faible dans notre étude, il y avait un taux plus élevé de résistance NRTI Notre étude n’a pas pu examiner l’impact de la résistance NRTI sur le résultat parce que ces participants étaient plus susceptibles d’avoir des changements de régime après FV, ​​et Le nombre de patients avec une résistance aux INTI qui sont restés sur le même régime à base d’IP / r était faible. Pour les participants qui ont changé les schémas thérapeutiques antirétroviraux après la FV de première ligne, aucune différence dans les taux de suppression virologique à & lt; Cependant, notre étude avait une taille d’échantillon limitée pour les participants qui ont changé de traitement après un échec de l’IP / r de première intention, limitant le pouvoir de détecter d’éventuelles différences entre les régimes. Une analyse de sensibilité a toutefois suggéré que le passage à un régime différent contenant PI / r donne un taux de suppression inférieur à & lt; copies / ml que les autres changements de régime Ce dernier est similaire aux résultats d’une cohorte allemande, qui suggéraient que le passage à un régime à base d’INNTI avait une durabilité améliorée par rapport à un IP différent après la FV . Cependant, le nouveau PI darunavir était pas utilisé dans ces études, et son utilisation pourrait donner de meilleurs résultats que pour les participants qui n’ont pas changé de régime, atteindre un VIH-RNA & lt; copies / mL avant la FV initiale était un prédicteur significatif de la suppression subséquente chez les personnes qui ont changé de régime. Cette suppression préalable peut être un marqueur d’adhérence adéquate qui est de nouveau réalisable après la FV, qu’un régime soit modifié ou non. montré qu’une meilleure adhérence après la FV de première ligne est importante pour la suppression virologique subséquente avec ou sans modification du régime [,,], et souligne le besoin d’efforts continus pour promouvoir une bonne observance après l’étude de VFOur a quelques limitations, et les résultats doivent être D’abord, notre étude était observationnelle et impliquait un suivi des participants aux essais cliniques. Par conséquent, la prise en charge antirétrovirale de première intention n’était pas randomisée, et les options de traitement ainsi que la définition de FV et de entre les sites d’étude L’identification de la FV et la prise en charge ultérieure du traitement ont pu être plus rapides dans ces essais que ce En outre, aucune donnée n’a été recueillie pour évaluer dans quelle mesure l’évaluation par un médecin de l’observance du traitement et de la toxicité liée à l’IP / r faible aurait pu déterminer l’approche de la prise en charge après VF. que nous avons combiné les données de & gt; les participants à de grands essais cliniques qui ont subi une FV de première ligne, cette taille d’échantillon fournit probablement une puissance insuffisante pour identifier certains facteurs qui pourraient être associés à des différences cliniquement pertinentes dans les résultats. Troisièmement,% des participants qui ont souffert de FV sur un régime IP / r étaient exclu en raison d’un suivi limité ou inexistant après FV Les participants exclus présentaient un nombre de CD plus élevé et un ARN VIH plus faible avant de commencer le TAR que ceux inclus mais, comme ceux inclus, avaient une résistance limitée à la FV de première ligne. impact de ces exclusions sur nos résultats, parmi les exclus qui ont eu un certain suivi, un pourcentage similaire a atteint le VIH-RNA & lt; copies / mL à leur dernière mesure disponible après FV initiale parmi les participants inclus dans les semaines suivant FV%

CONCLUSIONS

Nos résultats suggèrent que si aucune résistance médicamenteuse limitée ou nulle n’est détectée à la FV sur un schéma de première intention contenant PI / r, rester sur le même régime après FV couplé avec des stratégies pour améliorer l’observance pourrait être une approche raisonnable et efficace pour obtenir une suppression virologique Une évaluation plus poussée des approches de la prise en charge du traitement à la suite d’une FV sur un schéma thérapeutique de première intention contenant un IP / r est justifiée

Remarques

Remerciements Nous remercions les volontaires de l’étude qui ont participé au Groupe d’essais cliniques sur le SIDA ACTG A, A et A; les unités cliniques ACTG qui ont recruté des patients dans ces essais; Frontier Science Foundation pour la gestion des données; les autres membres des équipes de protocole A, A et A; et les sociétés pharmaceutiques qui ont fourni des médicaments pour ces études: Laboratoires Abbott, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals et Merck & amp; CoDisclaimer Le contenu est uniquement de la responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les points de vue officiels de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses ou des National Institutes of Health. Ce travail a été soutenu par le Centre de statistiques et de gestion des données cliniques. Groupe, sous le numéro de subvention de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses UM AI et le numéro de subvention Leadership UM AI RMG a reçu le soutien de la subvention ULRR et le numéro de subvention UMAI RH de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses PMA a reçu le soutien de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses UMAI et UMAI ESD a reçu le soutien du numéro de subvention A de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses et le numéro de subvention CTSI UCLA TR SAR reçu s MDH rapporte précédemment être un membre rémunéré des comités de suivi des données pour Boehringer Ingelheim, Medicines Development, Pfizer et Tibotec RH ayant reçu des honoraires ou des honoraires de consultant de la part de BMS, Gilead. Sciences, et Jannsen, et le soutien à la recherche UCSD de Abbott, GlaxoSmithKline, Merck et Pfizer RMG rapports servant de coinvestigator sur les essais cliniques commandités par GlaxoSmithKline et ViiV avec des subventions de recherche à Weill Cornell Medical College ESD rapports consultant ou conseil scientifique consultatif des frais de Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead, Merck, Teva et ViiV, ainsi que le soutien à la recherche de Bristol-Myers Squibb, Gilead et ViiV PES a servi comme consultant ou membre du conseil consultatif scientifique pour Abbott, BMS, Gilead, GSK , Merck, et Janssen, et a reçu un soutien de la recherche pour BMS, Gilead, et GSK JSC a servi de con Sultant à ViiV et a reçu un soutien à UCLA de Merck TBC rapports honoraires de consultant de Gilead Sciences Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentielTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu de la manuscrit ont été divulgués