Traitement empirique de la pneumonie acquise par la communauté avec des fluoroquinolones et des retards dans le traitement de la tuberculose

Les fluoroquinolones, largement utilisées pour traiter la pneumonie acquise en communauté, ont également une excellente activité in vitro contre Mycobacterium tuberculosis Une étude de cohorte rétrospective a été menée chez des adultes atteints de tuberculose confirmée par culture pour évaluer l’effet du traitement empirique aux fluoroquinolones sur les retards dans le traitement de la tuberculose. Seize pour cent des patients ont reçu des fluoroquinolones pour une pneumonie bactérienne présumée avant que la tuberculose ne soit diagnostiquée et traitée Il n’y avait pas de différence entre le groupe et le groupe n’ayant pas reçu de fluoroquinolones, sauf que les patients traités par fluoroquinolones étaient plus susceptibles de présenter un essoufflement. patients traités empiriquement avec fluoroquinolones, le temps médian entre la présentation à l’hôpital et le début du traitement antituberculeux était de jours interquartile, jours; parmi ceux qui ne l’étaient pas, il y avait des jours interquartiles, des jours; P = La thérapie empirique initiale avec une fluoroquinolone était associée à un retard dans le début du traitement antituberculeux approprié

Les fluoroquinolones ont une activité antimicrobienne à large spectre contre les agents pathogènes pulmonaires et sont donc recommandés comme traitement de première intention pour le traitement de la pneumonie communautaire chez l’adulte Cette classe d’antibiotiques est largement utilisée pour cette indication. des pneumonies acquises en communauté aux Etats-Unis de novembre à janvier ont montré que sur les près de millions d’antibiotiques couramment utilisés pour cette indication, l’acide amoxicilline-clavulanique, l’azithromycine, la clarithromycine, la gatifloxacine et la lévofloxacine, les fluoroquinolones représentaient% [ ] Les fluoroquinolones sont également largement utilisées dans les pays en développement Contrairement aux autres antibiotiques utilisés pour traiter les pneumonies communautaires, les fluoroquinolones ont une excellente activité in vitro contre Mycobacterium tuberculosis La ciprofloxacine a une bonne activité in vivo dans les premiers jours de traitement, bien que son activité soit légèrement Nous avons émis l’hypothèse qu’une cure relativement courte d’une monothérapie aussi puissante pouvait retarder le diagnostic de la tuberculose sans guérir la maladie. Les retards dans le diagnostic et le traitement de la tuberculose sont associés à une augmentation de la morbidité et de la mortalité, À notre connaissance, l’effet du traitement empirique aux fluoroquinolones sur d’éventuels retards dans le début du traitement antituberculeux n’a pas été évalué auparavant.

Patients et méthodes

Patient populatio À l’hôpital Johns Hopkins de Baltimore, MD, les fluoroquinolones sont recommandées comme traitement de première intention des pneumonies communautaires hospitalisées et ambulatoires chez les adultes depuis janvier. Nous avons examiné le registre de laboratoire de microbiologie de l’hôpital Johns Hopkins de tous les cas confirmés de culture réponse. tuberculose diagnostiquée de janvier à avril Les dossiers médicaux hospitaliers et ambulatoires de tous les patients adultes d’âge ⩾ ans ont ensuite été revus; Toutes les personnes ayant une tuberculose nouvellement diagnostiquée ont été exclues de l’étude si elles n’avaient pas présenté de symptômes respiratoires lors de la présentation clinique ou si l’information concernant l’utilisation d’antibiotiques n’était pas disponible Analyse de RFLP connue sous le nom de «empreintes génétiques» des isolats de M tuberculosis a été réalisée pour tous les cas de tuberculose confirmés par culture dans le Maryland depuis que l’étude a été approuvée par le comité mixte sur l’investigation clinique de l’hôpital Johns Hopkins. Les symptômes respiratoires ont été définis comme suit: toux, essoufflement et pleurésie douleur thoracique, avec ou sans fièvre L’amélioration des symptômes a été définie comme une amélioration de ⩾ des symptômes suivants: toux, essoufflement ou besoin d’oxygénation, douleur thoracique pleurale et fièvre. Les patients étaient considérés comme atteints de tuberculose pulmonaire si des cultures d’échantillons d’expectorations, liquide de lavage broncho-alvéolaire, ou parenchyme pulmonaire obtenu biopsie transbronchique étaient positifs pour M tuberculose Les sites de tuberculose extrapulmonaire étaient définis comme les sites situés en dehors du parenchyme pulmonaire, y compris la plèvre et le liquide pleural. La date de début de la tuberculose était la date de présentation au système hospitalier en tant que patient hospitalisé ou ambulatoire. La durée entre la présentation dans le système hospitalier et l’initiation d’un traitement standard contre la tuberculose a été évaluée. Technique de laboratoire Les cultures mycobactériennes ont été réalisées avec le milieu de culture liquide BACTEC Becton-Dickinson B et le milieu gélosé Löwenstein-Jensen Pour RFLP analyse, les isolats de M tuberculosis ont été cultivés sur milieu de Löwenstein-Jensen, récoltés, et l’ADN génomique a été isolé à chaud, et l’analyse RFLP a été réalisée selon une méthode standardisée , avec une sonde droite -bp IS et BioImage Logiciel Analyseur de bande entière, version Genomic Solutions Analyse statistique Les variables continues ont été comparées avec l’utilisation du test t de Student pour les données normalement distribuées et le test U de Mann-Whitney pour les distributions non paramétriques. Les variables catégorielles ont été comparées avec les tests exacts de χ et de Fisher. toutes les analyses Toutes les valeurs de P étaient à côtés; P & lt; était considéré comme significatif

Résultats

Au cours de l’étude, nous avons évalué des adultes atteints de tuberculose nouvellement diagnostiquée et confirmée par la culture. Parmi ceux-ci, il n’y avait pas de symptômes respiratoires et aucune information disponible sur l’utilisation des antibiotiques avant le diagnostic. les patients sont résumés dans le tableau

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients atteints de tuberculose, selon qu’ils ont reçu un traitement empirique fluoroquinolone présumé de pneumonie bactérienneTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients atteints de tuberculose, selon qu’ils ont reçu un traitement empirique fluoroquinolone pour pneumonie bactérienne présuméeSur les patients,% ont reçu fluoroquinolones pour pneumonie bactérienne présumée avant le diagnostic et le traitement de la tuberculose; Les patients traités par fluoroquinolones, traités par la lévofloxacine, la gatifloxacine, la trovafloxacine, la ciprofloxacine et la ciprofloxacine, suivis par la trovafloxacine, ont été traités par fluoroquinolone pendant les premiers jours suivant la présentation. traités avec des céphalosporines, avec un macrolide clarithromycine ou azithromycine, avec une céphalosporine et un macrolide, avec triméthoprime-sulfaméthoxazole, et avec une thérapie antituberculeuse; patients ont reçu aucun antibiotique Les échantillons ont été obtenus et envoyés pour la performance d’un bacille acido-alcoolo-fessier et culture AFB une médiane de jours après la présentation pour les patients qui ont reçu fluoroquinolones, par rapport au jour après la présentation pour les patients non AFB était positif pour% des patients ayant reçu des fluoroquinolones, comparé à% des patients n’ayant pas reçu de fluoroquinolones empiriques,% ont été sortis de l’hôpital avant qu’un diagnostic de tuberculose ait été fait Parmi les patients qui n’ont pas reçu de fluoroquinolones, % ont été libérés avant que le diagnostic de tuberculose ait été établi. P = Parmi les patients qui ont reçu un traitement empirique aux fluoroquinolones, qui ont reçu une monothérapie aux fluoroquinolones, et% d’entre eux ont connu une amélioration des symptômes; une amélioration s’est produite, en moyenne, en quelques jours. Un de ces patients a eu une bactériémie de Streptococcus pneumoniae concomitante; Les temps médians entre la présentation à l’hôpital et le début du traitement antituberculeux étaient de jours intervalle interquartile, – jours chez les patients traités par fluoroquinolones empiriques et jours intervalle interquartile, – jours parmi ceux qui P = Nous avons ensuite évalué les différences possibles dans la présentation clinique qui pourraient expliquer pourquoi certains patients ont reçu des fluoroquinolones et d’autres pas. Il n’y avait aucune différence entre les groupes dans la proportion de patients présentant une toux, hémoptysie, fièvre, sueurs nocturnes, L’absence de dysménorrhée était significativement plus fréquente chez les patients ayant reçu des fluoroquinolones présents chez ces patients que chez ceux qui ne l’avaient pas présenté. dans %; Étant donné que le statut des frottis AFB pouvait influencer l’administration d’un traitement empirique aux fluoroquinolones, nous avons ensuite effectué une analyse stratifiée en fonction de l’état des frottis. Chez les patients AFB à frottis négatif, le temps médian entre la présentation à l’hôpital et le début du traitement antituberculeux étaient des jours pour les patients traités empiriquement avec des fluoroquinolones et des jours pour les patients qui n’étaient pas P =; les données correspondantes pour les individus à frottis AFB étaient les jours et les jours, respectivement P =

Le patient a été traité par un traitement d’une journée par la lévofloxacine pour une pneumonie communautaire présumée et ses symptômes ont été résolus. Un test cutané à la tuberculine a été effectué, mais le résultat n’a pas été lu. Trois mois plus tard, le patient présentait une Une radiographie thoracique a montré une infiltration miliaire bilatérale avec consolidation du lobe inférieur droit. Le statut neurologique du patient a continué à décliner, cependant, et il est mort des mois plus tard.Deux semaines après la mort du patient, sa mère VIH-séronégative a présenté une ascite nouvelle apparition et une histoire de la semaine de la toux non productive, fièvre, dyspnée à l’effort et sueurs nocturnes Une radiographie pulmonaire et une tomodensitométrie ont révélé un épanchement pleural droit important. une parenchyme pulmonaire a révélé une ascite modérée et des ovaires élargis de forme irrégulière. La laparotomie a révélé un ensemencement miliaire diffus des surfaces péritonéales. Des spécimens pathologiques de la paroi pelvienne droite et de la trompe de Fallope ont révélé des granulomes casés positifs pour les BAAR; Des empreintes d’ADN des isolats de M tuberculosis chez les deux patients ont révélé un profil de bande identiquePatient Un homme âgé de 11 ans ayant des antécédents de diabète sucré et de démence a été admis à l’hôpital après un épisode de syncope associée à une hypoglycémie. Il a également rapporté une histoire de la semaine de la fièvre et de la toux productrice de crachats bruns Niveau de saturation de l’oxygène, comme déterminé par oxymétrie de pouls, était% avec L d’oxygène Une radiographie thoracique a révélé bilatérale Infiltrats pulmonaires inférieurs Un cours de gatifloxacine a été initié pour présumé pneumonie acquise dans la communauté L’hypoxie du patient s’est résorbée en h et la toux productive s’est améliorée peu après. La culture des expectorations était négative pour les bactéries. Un scanner thoracique a révélé un infiltrat nodulaire du lobe inférieur gauche. Un échantillon d’expectoration a ensuite été prélevé et envoyé en culture mycobactérienne; Le patient a été renvoyé à la maison pour compléter son traitement à la gatifloxacine. Douze jours plus tard, M tuberculosis a été isolé à partir de la culture d’AFB des expectorations. Un traitement antituberculeux standard a ensuite été initié, quelques jours après la présentation du patient. Une femme âgée présentant une immunosuppression à long terme en raison d’une transplantation hépatique, des antécédents de colite ulcéreuse, une cholangite sclérosante primitive, une infection par le virus de l’hépatite C et une insuffisance rénale chronique ont présenté à son médecin de première ligne un antécédent d’essoufflement progressif. Elle avait immigré aux États-Unis en provenance de l’Iran il y a des années et avait une DPP négative avant la transplantation hépatique, qui avait été pratiquée des années avant la présentation. Un examen physique révélait qu’elle était afébrile. Une radiographie thoracique révélait une augmentation minime des marquages ​​pulmonaires. infiltrer, ni n’a montré de changements par rapport à un Une radiographie du thorax a été effectuée plusieurs mois plus tôt. On a commencé à prendre de la lévofloxacine et la toux et l’essoufflement se sont améliorés. Cinq semaines plus tard, le patient est revenu à la clinique avec essoufflement, respiration sifflante, fièvre modérée, toux productive et perte de poids. Une radiographie pulmonaire a révélé un infiltrat droit du lobe moyen. La patiente a été traitée par lévofloxacine pendant une journée et ses symptômes se sont améliorés. Six mois plus tard, la patiente a été admise à l’hôpital après plusieurs semaines de fièvre, de frissons et d’essoufflement. Le patient a été traité par lévofloxacine par voie intraveineuse, et la fièvre a été résolue. Elle a été renvoyée chez elle recevant un traitement par azithromycine continue. Quatre mois plus tard, soit des mois après sa présentation initiale, le patient a développé une hémoptysie. Un scanner de la poitrine qui a révélé une masse hilaire droite avec un effondrement partiel droit du lobe moyen; infiltrats réticulonodulaires dans les lobes supérieurs, moyens et inférieurs droits; et les densités nodulaires dans la base pulmonaire gauche Le patient a été admis à l’hôpital pour la performance de bronchoscopie optique de diagnostic et déchargé peu de temps après sans l’initiation de toute thérapie antibiotique Culture d’un échantillon de liquide de lavage bronchoalvéolaire augmenté M tuberculose après jours Le patient ne pouvait pas Une semaine plus tard, elle se présentait aux urgences pour signaler une diminution de l’appétit, de la diarrhée, des nausées et de la fièvre. Une radiographie thoracique révélait des infiltrats interstitiels bilatéraux diffus compatibles avec la tuberculose miliaire. Un traitement antituberculeux standard était alors initié, des mois après sa présentation initiale

Discussion

L’essoufflement est un symptôme non spécifique, et de telles caractéristiques cliniques ne permettent pas de distinguer de façon fiable l’agent étiologique de la pneumonie Les informations sur la sévérité des symptômes et la présence de comorbidités étaient limitées dans cette étude rétrospective. Monographie de fluoroquinolone en monothérapie, amélioration des symptômes de la tuberculose en% et amélioration clinique en moyenne quelques jours après l’instauration du traitement. L’évolution clinique du patient B illustre la réponse clinique rapide de la tuberculose à la monothérapie par fluoroquinolone. d’autres patients étaient dus au traitement de la tuberculose et aucun autre pathogène n’est soutenu par le fait que M tuberculosis était le seul agent pathogène isolé chez tous sauf chez les patients. Ceci démontre qu’une réponse clinique aux fluoroquinolones n’exclut pas le diagnostic de tuberculose et, par conséquent, Est-ce que ne pas aider le clinicien à distinguer entre tuberculose et pneumonie acquise dans la communautéIl est difficile d’évaluer l’effet réel du traitement par fluoroquinolone sur les retards dans le début du traitement antituberculeux Les retards les plus longs surviennent chez les patients pour lesquels les cultures mycobactériennes ne sont pas réalisées lors de la présentation initiale. En l’absence de données sur la culture, il est difficile de prouver qu’une personne a effectivement eu la tuberculose. Dans cette étude, nous avons évalué les patients avec une maladie confirmée par culture afin de s’assurer que les patients avaient bien la tuberculose. et, par conséquent, pourrait avoir conduit à une sous-estimation des retards de diagnostic attribuables aux fluoroquinolones. Une fois que les cultures croissent M tuberculose, une thérapie antituberculeuse est initiée, si elle n’a pas déjà été initiée empiriquement. traitement que nous avons trouvé dans cette étude était due à la f Les réactions cliniques rapides des patients à la fluoroquinolone peuvent rendre les cliniciens moins enclins à envisager le diagnostic de la tuberculose et peuvent les amener à retarder l’ordonnance de leur traitement par les fluoroquinolones. Comme pour les patients A et C du patient, il y avait de longs délais entre la présentation initiale et le début du traitement antituberculeux. On ne peut pas savoir avec certitude si ces patients avaient la tuberculose lors de la présentation initiale, leurs présentations cliniques. étaient compatibles avec la tuberculose Pour le patient A, la transmission secondaire de M tuberculosis à sa mère soutient également fortement l’hypothèse d’un retard de diagnostic de la tuberculose. Les études cliniques des deux patients soulignent l’importance d’effectuer des cultures mycobactériennes chez les personnes présentant des symptômes et / ou une histoire consis Bien que cette étude illustre les problèmes liés à l’administration de fluoroquinolone en monothérapie empirique chez les personnes atteintes de tuberculose, les fluoroquinolones pourraient jouer un rôle dans le traitement de la tuberculose. D’autres études ont été menées sur les fluoroquinolones chez les tuberculeux. La combinaison avec d’autres agents antituberculeux pour le traitement de la tuberculose active est justifiée Il y a au moins des limites à cette étude Premièrement, tous les patients se sont présentés à l’hôpital pour des soins Ainsi, cet échantillon peut ne pas être représentatif de tous les patients Cependant, la plupart des patients atteints de tuberculose se présentent à un hôpital ou à une clinique hospitalière pour recevoir des soins médicaux et y recevoir un traitement, même si la majorité des antituberculeux sont ensuite reçus en consultation externe. Deuxièmement, les isolats de M. tuberculosis n’ont pas été évalués. aux fluoroquinolones La résistance à l’oroquinolone peut se développer chez M tuberculosis, bien que, dans une étude, elle se soit développée après une médiane de jours d’exposition à la fluoroquinolone, bien supérieure au traitement de la pneumonie acquise dans la communauté. La forte proportion de patients de cette étude qui ont reçu une fluoroquinolone en monothérapie suggère que ce problème devrait être évalué, en particulier dans les zones où les antituberculeux de première ligne sont très résistants. En effet, l’utilisation des fluoroquinolones pour le traitement des pneumonie est répandue, le retard dans le diagnostic et le traitement de la tuberculose associée aux fluoroquinolones est important. M La tuberculose doit être considérée comme un agent pathogène possible chez les personnes qui présentent une pneumonie acquise dans la communauté, et un bilan diagnostique approprié doit être initié. les patients qui ont des symptômes compatibles avec tuberculos est

Remerciements

Nous remercions Paul Pham et Nancy Hooper pour leur aide, et nous remercions William Benjamin pour son aide avec les empreintes génétiques