Tuberculose associée au VIH: mise à jour clinique

Le virus de l’immunodéficience humaine épidémie de VIH a conduit à une augmentation de l’incidence de la tuberculose dans le monde, en particulier en Afrique subsaharienne co-infection par le VIH conduit à des difficultés dans le diagnostic et le traitement de la tuberculose En raison de la mauvaise performance de la microscopie des frottis de crachats dans VIH- les patients infectés, les tests les plus sensibles, telles que les systèmes de culture liquide, des dosages d’amplification d’acides nucléiques et la détection de produits mycobactériens dans divers fluides corporels, sont à l’étude Le traitement des patients co-infectés nécessite antituberculeuse et les médicaments antirétroviraux destiné à être administré de façon concomitante; défis comprennent la charge de la pilule et l’observance des patients, les interactions médicamenteuses, les effets toxiques qui se chevauchent, et le syndrome de reconstitution immunitaire Les deux multirésistante et largement la tuberculose résistante aux médicaments peut se propager rapidement parmi une population immunodéprimés, ce qui entraîne des taux élevés de mortalité Les directives actuelles recommandent de commencer le traitement antirétroviral dans un quelques semaines de traitement antituberculeux pour les patients ayant un nombre de cellules CD & lt; cellules / μL; Cependant, d’importantes questions sur les schémas thérapeutiques et le calendrier du traitement antirétroviral demeurent. Des essais en cours peuvent répondre à bon nombre de ces questions non résolues.

À l’échelle mondiale, on estime que des millions de millions de personnes vivaient avec le virus de l’immunodéficience humaine. L’infection à VIH en Afrique australe continue de représenter une part disproportionnée du fardeau mondial du VIH:% d’infections à VIH et% de décès – Trois tiers des personnes infectées par le VIH dans le monde sont infectées par Mycobacterium tuberculosis et% à% d’entre elles développent une maladie clinique chaque année L’Organisation mondiale de la santé L’OMS a signalé que parmi les millions de cas de tuberculose La région africaine représentait la plupart des cas de tuberculose séropositifs au VIH, suivie de la région de l’Asie du Sud-Est, principalement l’Inde, qui comptait% du nombre total de cas Figure Bien que la prévalence du VIH l’infection chez les patients atteints de tuberculose varie de% à% dans de nombreux contextes en Afrique subsaharienne, dans d’autres parties du monde, il varie de m% à%

Figure Vue largeTélécharger la distribution géographique du nombre estimé de cas de tuberculose VIH-positifs pour le virus de l’immunodéficience humaine Pour chaque cercle rouge des pays et cercles gris de la région de l’Organisation mondiale de la santé, le nombre de cas de tuberculose total global de ces cas Les données proviennent de l’Organisation Mondiale de la Santé AFR, Région africaine; AMR, région américaine; RD Congo, République démocratique du Congo; DME, région de la Méditerranée orientale; EUR, région européenne; SEAR, région de l’Asie du Sud-Est; Tuberculose, tuberculose; UR Tanzanie, République-Unie de Tanzanie; WPR, la distribution du Pacifique occidental regionFigure Voir largeDownload slideGeographic du nombre estimé de virus de l’immunodéficience humaine cas de tuberculose VIH-positifs Pour chaque cercles rouges de pays et les cercles gris région de l’Organisation mondiale de la Santé, le nombre de cas incidents de tuberculose liés chez les personnes infectées par le VIH apparaît comme un pourcentage du total global de ces cas Les données proviennent de l’Organisation mondiale de la santé AFR, Région africaine; AMR, région américaine; RD Congo, République démocratique du Congo; DME, région de la Méditerranée orientale; EUR, région européenne; SEAR, région de l’Asie du Sud-Est; Tuberculose, tuberculose; UR Tanzanie, République-Unie de Tanzanie; WPR, Région du Pacifique occidentalIl est clair que l’incidence annuelle et la mortalité dues à la tuberculose dans le monde diminueraient si ce n’était de l’épidémie de VIH. Avec l’expansion et la convergence des épidémies de VIH et de tuberculose dans le monde, les cliniciens seront appelés à gérer et traiter les patients co-infectés Cette revue vise à aider les cliniciens travaillant dans divers contextes à aborder le patient avec une double infection de manière pragmatique. De nouvelles approches du diagnostic et du traitement sont décrites, sachant que beaucoup d’entre elles peuvent ne pas être disponibles établissements de soins de santé dans les pays à faible revenu, qui sont touchés de manière disproportionnée par cette coépidémie.

Problèmes dans le diagnostic de la tuberculose

Les patients atteints de ces infections réagissent mal aux schémas thérapeutiques antituberculeux standard et peuvent éveiller les soupçons de tuberculose multirésistante parmi les prestataires de soins. L’identification des espèces n’est pas systématiquement pratiquée dans la plupart des pays à faible revenu où la tuberculose est endémique, où% de la maladie mycobactérienne est causée par des espèces de M tuberculosis Cependant, Mycobacterium avium a été détecté dans la tuberculose pulmonaire et disséminée, et Mycobacterium kansasii et Mycobacterium fortuitum ont été détectés dans les formes pulmonaires de la maladie; Ces infections sont probablement sous-diagnostiquées dans les pays en développement Détection antigène Des tentatives de détection d’antigènes MPB-TAUNS M tuberculosis dans le sang périphérique ont permis de diagnostiquer une maladie extrapulmonaire avec de bons résultats La détection de cibles antigéniques précoces dans le liquide céphalorachidien des patients tuberculose et méningite par dosage immuno-enzymatique indirect ELISA est utilisé pour développer un test immunodiagnostique avec une sensibilité et une spécificité accrues Des tests commerciaux ELISA ont été développés pour détecter un autre antigène de la paroi cellulaire, le lipoarabinomannane, dans l’urine pour diagnostiquer la tuberculose. le test semble mieux fonctionner chez les patients infectés par le VIH, avec une sensibilité de% par rapport au% chez les patients tuberculeux séronégatifs La combinaison de tests urinaires de lipoarabinomannane et de microscopie des frottis d’expectoration nécessite une évaluation plus approfondie Détection moléculaire Test d’amplification des acides nucléiques Malgré les avantages évidents des tests d’amplification des acides nucléiques par rapport aux tests existants, leur utilisation dans le diagnostic est limitée dans les milieux où la tuberculose est endémique, principalement en cas d’infection tuberculeuse. En raison de leur coût et de leur complexité Cependant, un test de sonde moléculaire est développé par les programmes antituberculeux pour détecter rapidement la résistance à la rifampicine et à l’isoniazide et, en combinaison avec la culture liquide, il devrait fournir des résultats confirmant la tuberculose et la présence. de résistance aux médicaments Le test peut être appliqué directement aux échantillons à frottis positif, réduisant considérablement le délai de diagnostic de la pharmacorésistance en raison des taux élevés de mortalité précoce chez les patients infectés par le VIH et la tuberculose et de la résistance aux médicaments, il est justifié de dépister tous les patients co-infectés La détection des anticorps anti-M tuberculosis peut être détectée chez la plupart des patients immunocompétents atteints de tuberculose active Cependant, aucun des tests sérologiques commerciaux existants ne montre une sensibilité et une spécificité adéquates à recommander pour le diagnostic. De plus, aucune donnée n’est disponible pour déterminer l’exactitude de ces tests. Chez les enfants ou chez les patients infectés par le VIH Test de libération de l’interféron γ L’immunosuppression liée au VIH est le principal facteur de risque de réactivation de la tuberculose chez les tuberculeux latents Il existe de nouveaux tests prometteurs in vitro pour détecter la tuberculose latente: QuantiFERON-TB Gold Cellestis utilise un dosage du sang total pour mesurer la production d’interféron γ IFN-γ à partir de lymphocytes T sensibilisés, tandis que le test T SPOT-TB Oxford Immunotec utilise un dosage immuno-enzymatique pour quantifier le nombre de cellules mononucléaires du sang périphérique produisant l’IFN-γ en réponse à la stimulation de l’antigène spécifique de la tuberculose précoce antigénique sécrété Protéine cible et filtrat de culture Ces deux dosages donnent des résultats objectifs, avec une sensibilité mesurée chez les patients atteints de tuberculose active comparable à celle du test tuberculinique, mais significativement plus chers Les dosages de l’IFN-γ ne distinguent pas la tuberculose latente de la tuberculose active ou entre la reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire IRIS et l’échec, et les données concernant son pouvoir prédictif manquent. À ce stade, il n’y a aucune preuve que les dosages d’IFN-γ offrent des avantages significatifs par rapport aux tests cutanés tuberculiniques chez les patients infectés par le VIH. pays Le test cutané à la tuberculine est lui-même peu efficace en raison de l’anergie et sous-estime la prévalence de la tuberculose latente dans les pays d’endémie; Pour ces raisons, l’OMS recommande le traitement de la tuberculose latente ou de la chimioprophylaxie à l’isoniazide chez tous les patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose endémique. Méthodes de diagnostic de la tuberculose telles que la détection des composés organiques volatils par les bactéries de la tuberculose dans l’air expiré ou l’espace gazeux sur les expectorations ou les cultures bactériennes, mesurées par des capteurs ou par chromatographie en phase gazeuse-spectroscopie de masse. chez les patients atteints de tuberculose et de co-infection par le VIH

Traitement de la tuberculose associée au VIH

Les principes du traitement antituberculeux chez les personnes infectées par le VIH sont les mêmes que chez les personnes séronégatives. Toutefois, les questions spécifiques comprennent la durée du traitement et le calendrier d’administration des médicaments antituberculeux, le calendrier et les associations de médicaments antirétroviraux, les effets toxiques imbriqués, les interactions médicamenteuses, La recommandation standard pour le traitement de la tuberculose est un traitement de l’isoniazide, de la rifampicine, du pyrazinamide et de l’éthambutol tous les mois, quel que soit le statut VIH. Cependant, les directives des Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases of America recommandent traitement au-delà de mois chez les patients infectés par le VIH, en particulier quand il est retardé la conversion des crachats ou des preuves de diffusion et faible nombre de cellules CD de nombreuses études ont montré des taux de guérison plus faibles et les taux de mortalité et de récidive plus élevé après ATT norme chez les patients co-infectés récurrences pouvez résulte d’une réactivation endogène ou ex réinfection ogène, avec les proportions relatives en fonction de l’incidence de la tuberculose, le niveau d’immunosuppression, la durée du TCA contenant de la rifampicine et l’observance du traitement La résistance initiale à l’isoniazide a été identifiée comme un facteur de risque d’échec. le développement de la résistance acquise à la rifampicine, un phénomène observé chez les patients infectés par le VIH traités par passage unique intermittents, twice- ou traitements trois fois par semaine le tableau résume la réponse au TCA chez les patients tuberculeux infectés par le VIH dans diverses études à la lumière de la Les essais cliniques récemment menés montrent clairement que la rifampicine joue un rôle clé dans le traitement de la tuberculose associée au VIH: les taux de récidive étaient – fois plus élevés lorsque la rifampicine n’était pas incluse dans la phase de continuation L’addition de quinolones dans la phase d’induction n’augmente plus le taux de guérison Chez les patients n’ayant jamais reçu de traitement antirétroviral et n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux, l’allongement du traitement La résistance à la rifamycine acquise est une caractéristique unique de la tuberculose associée au VIH, étant rarement observée chez les patients non infectés par le VIH. Dans une cohorte de patients infectés par le VIH, la résistance à la rifampicine Les concentrations sous-optimales de médicaments dues à une malabsorption couplée à une augmentation de la charge bacillaire tissulaire et à une clairance défectueuse conduisent apparemment à la sélection de mutants génomiques résistants. Les patients sous séronégatifs atteints de tuberculose pharmacosensible ont été inclus dans des essais au Centre de recherche sur la tuberculose de Chennai en Inde. à la rifampicine Bien qu’aucun essai n’ait directement comparé le traitement quotidien et tri-hebdomadaire chez les patients co-infectés, la recommandation actuelle est d’utiliser un traitement quotidien au moins dans la phase intensive pour les patients ayant des numérations cellulaires CD. cellules / μL

Études de l’effet du virus de l’immunodéficience humaine sur le traitement de la tuberculoseL’accès rapide au traitement antirétroviral minimise la détérioration immunitaire et améliore les résultats de la tuberculose [, Les schémas thérapeutiques antirétroviraux de première ligne les plus largement disponibles et recommandés par l’OMS pour le traitement de la maladie à VIH comprennent des combinaisons de médicaments: inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse INTI et inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse INNTI Bien que la rifampicine L’éfavirenz est donc le NNRTI de choix pour les patients atteints de tuberculose et de co-infection par le VIH à la dose recommandée de mg , ce qui permet d’obtenir niveaux sanguins et est associé w Bien que la dose d’éfavirenz vs mg et l’administration concomitante de rifampicine aient moins d’impact, un polymorphisme de la mutation G-to-T du gène CYPB entraîne des taux sanguins significativement plus élevés et peut être associé à risque accru de neurotoxicité L’utilisation de la névirapine en association fixe générique n’est pas recommandée en routine avec la rifampicine, sauf contre-indication à l’éfavirenz, comme la grossesse ou la maladie psychiatrique. Cependant, certaines études suggèrent que les résultats virologiques avec la névirapine sont comparables à ceux avec l’éfavirenz lorsqu’il est utilisé avec la rifampicine; si utilisé, la phase d’introduction n’est pas requise et la névirapine à doses pleines peut être utilisée dès le début Les schémas thérapeutiques à trois INTI contenant de l’abacavir ou du ténofovir peuvent être utilisés alternativement mais ont été associés à de plus mauvais résultats chez les patients L’utilisation de la stavudine doit être découragée en raison des effets toxiques métaboliques à long terme et de l’effet additif de l’isoniazide sur la production ou l’aggravation de la neuropathie périphérique. Tous les patients atteints de tuberculose et de co-infection par le VIH devraient recevoir la pyridoxine et le traitement prophylaxie par sulfaméthoxazole-trimoxazole. L’initiation précoce réduit la mortalité et la morbidité dues au VIH et à la tuberculose avec une conversion plus rapide des expectorations L’essai de départ sur les antirétroviraux à trois points de traitement de la tuberculose a observé des taux de mortalité inférieurs chez les patients ayant ART pendant le traitement de la tuberculose, comparé à ceux parmi p Les raisons de retarder l’instauration du traitement antirétroviral après des mois de TCA incluent les interactions médicamenteuses entre la rifampicine et les INNTI, les effets toxiques cumulatifs des médicaments, en particulier l’hépatotoxicité, le poids des comprimés et IRIS Les directives actuelles de l’OMS recommandent Les personnes infectées par le VIH atteintes de tuberculose active, indépendamment du nombre de cellules CD, reçoivent un traitement antirétroviral dès que le traitement antituberculeux est toléré, généralement dans les […]

Tableau View largeTélécharger les études du calendrier de la thérapie antirétrovirale ART chez les patients infectés par le VIH atteints de tuberculose et atteints de tuberculose antituberculeuseTable View largeTélécharger les diapositives du calendrier de la thérapie antirétrovirale ART chez les patients infectés par le VIH et infectés par le VIH subissant un traitement antituberculeuxPlusieurs pays sont maintenant La rifampicine réduit les taux d’inhibiteurs de la protéase non boostés d’environ% et n’est pas recommandé avec des agents tels que le nelfinavir, l’indinavir ou l’atazanavir Doses de Le ritonavir doit être beaucoup plus élevé que ceux habituellement utilisés, au détriment d’une hépatotoxicité accrue Lorsque la progression de la maladie VIH est jugée potentiellement mortelle, lopinavir-ritonavir mg et mg deux fois par jour ou saquinavir-ritonavir mg ou mg ou mg et mg peuvent être utilisés avec une surveillance étroite Alternativement, la rifabutine, un inducteur plus faible des enzymes cytochromes, peut être utilisée avec des schémas inhibiteurs de la protéase boostés par le ritonavir avec une plus grande flexibilité, mais nécessite un ajustement posologique La dose recommandée de rifabutine est de trois fois par semaine. Les données pharmacocinétiques récentes soulèvent des questions quant à l’adéquation de la dose inférieure La rifabutine ne peut pas être utilisée chez les patients atteints de leucopénie ou de thrombocytopénie, et des doses plus élevées sont associées à une uvéite. chez les patients qui développent une tuberculose dans le cadre d’un traitement antirétroviral de première intention, jusqu’à ce que des données supplémentaires sur l’innocuité et l’efficacité de ces associations médicamenteuses soient disponibles. Les effets indésirables sont plus fréquents chez les patients tuberculeux infectés par le VIH qui prennent des médicaments concomitants. réactions indésirables graves non infectées,% vs%, surtout dans les premiers mois de traitement Les voies métaboliques communes de l’antituberculose et des antirétroviraux, l’alcoolisme, la co-infection par le virus de l’hépatite B et C, l’hépatite IRIS et l’obstruction par les ganglions lymphatiques prédisposent tous les patients à des lésions hépatiques. Les médicaments non hépatotoxiques, tels que la streptomycine, l’éthambutol et les fluoroquinolones, doivent être remplacés jusqu’à ce que les fonctions hépatiques reviennent à la normale, lorsque tous les médicaments peuvent être réintroduits. Les autres effets indésirables comprennent les symptômes cutanés et gastro-intestinaux et la neuropathie périphérique. , qui peut parfois être désactivée

Tuberculose IRIS

L’aggravation transitoire des symptômes et des signes de tuberculose ou de détérioration radiologique après le début du traitement antirétroviral, malgré une réduction de la charge VIH ⩾ log copies / mL et récupération immunologique, est connue sous le nom IRIS Résistance médicamenteuse et autres infections opportunistes doivent être exclues [, -] Il existe des types de présentation: démasquage de la tuberculose non diagnostiquée et détérioration paradoxale des lésions tuberculeuses existantes ou apparition de nouvelles lésions après amélioration initiale Les manifestations incluent fièvre, hypertrophie des ganglions lymphatiques, aggravation des symptômes et des signes respiratoires, abcès du froid, abcès du psoas, L ‘hypercalcémie est une caractéristique unique de la tuberculose. IRIS La tuberculose active évolutive survient le plus souvent au cours des premiers mois après le début du traitement antirétroviral et peut être considérablement réduite par un dépistage efficace de la tuberculose avant le TAR . de la tuberculose IRIS varie de% à% Tableau et peuvent être contrôlés par des médicaments anti-inflammatoires et des stéroïdes Rarement, l’arrêt du traitement antirétroviral est nécessaire Les facteurs de risque comprennent une numération plus faible des CD, une charge virale plus élevée au début du traitement, une diminution de la charge virale et une dissémination bacillaire et antigénique. La tuberculose à l’initiation, à partir de l’ART hautement actif proche du TCA , et prédisposition génétique HLA B- Bien que la physiopathologie d’IRIS soit incomplètement comprise, elle est associée à une production exubérante de cytokines, comme l’IFN-γ

Tableau View largeTélécharger DiapositiveIncidence de la tuberculose Syndrome inflammatoire Reconstitution Immunitaire IRIS Virus de l’immunodéficience humaine Virus de l’immunodéficience humaine Virus de l’immunodéficience humaine Virus de l’immunodéficience humaine Virus de l’immunodéficience humaine Virus de l’immunodéficience humaine Virus de l’immunodéficience humaine Virus de l’immunodéficience humaine

Tuberculose multirésistante et extrêmement résistante aux médicaments

Les données provenant de pays où le VIH est endémique montrent que la prévalence de la tuberculose multirésistante au VIH est similaire à celle de la population générale; cependant, les miniépidémies localisées ont tendance à se produire dans les milieux où il y a une forte concentration de personnes infectées par le VIH. On a estimé que,% d’intervalle de confiance, avec les plus grands nombres en Inde, en Russie et en Chine. tuberculose résistante ne semble pas causer d’infection ou de maladie plus facilement que la tuberculose pharmacosensible chez les personnes infectées par le VIH, un diagnostic tardif, un traitement initial inadéquat et une infectiosité prolongée contribuent à augmenter les taux d’attaque chez les patients et à les médicaments les moins efficaces – y compris une fluoroquinolone, un agent injectable, la capréomycine, la kanamycine ou l’amikacine – et au moins les agents des classes de médicaments antituberculeux de deuxième ligne suivants: cyclosérine, thioamides (éthionamide ou prothionamide) et acide p-aminosalicylique Le pyrazinamide et l’éthambutol, s’ils sont encore sensibles, doivent être utilisés Le traitement peut être individualisé en fonction de la sensibilité aux médicaments résultats de test; cependant, de nombreux pays utilisent des schémas thérapeutiques standardisés reposant sur la surveillance de la pharmacorésistance antituberculeuse dans la communauté . La tuberculose extrêmement résistante aux médicaments est définie comme une tuberculose multirésistante plus une résistance aux fluoroquinolones et aux antituberculeux de seconde intention injectables kanamycine, amikacine. , ou capreomycin Les options de traitement sont extrêmement limitées et difficiles, avec de hautes fréquences d’événements défavorables et de mort

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits