Une vaste épidémie d’hépatite E au sein d’une population déplacée au Darfour (Soudan): le rôle des méthodes de traitement de l’eau

Contexte Le conflit au Darfour, au Soudan, était responsable du déplacement de millions de civils. Nous avons enquêté sur une importante épidémie d’infection à VHE du virus de l’hépatite E dans le camp de Mornay, habitants de l’ouest du Darfour. Le camp entre juillet et décembre Nous avons réalisé une étude de cohorte et une étude de cohorte rétrospective pour identifier les facteurs de risque d’hépatite E clinique et asymptomatique. Nous avons prélevé des échantillons de selles et de sérums d’animaux et réalisé une analyse bactériologique d’échantillons d’eau. pour l’immunoglobuline G et l’immunoglobuline M anticorps contre le VHE pour les échantillons sériques et pour l’amplification du génome du VHE pour les échantillons sériques et sellesRésultats En mois, les cas d’hépatite E ont été enregistrés en%, avec un taux de mortalité de% étaient des femmes enceintes Facteurs de risque d’infection clinique à VHE inclus âge de – ans odds ra tio,; % intervalle de confiance, – et odds ratio de l’eau de surface chlorée potable; % d’intervalle de confiance – Les deux facteurs suggéraient également un risque accru d’infection par le VHE asymptomatique, bien que statistiquement non significatif. L’ARN du VHE a été identifié positivement dans les échantillons de sérum prélevés chez les ânes. Aucune bactérie n’a été identifiée. recommandations pour assurer un approvisionnement en eau salubre peuvent avoir été insuffisantes pour inactiver le VHE et contrôler cette épidémie Cette recherche souligne la nécessité d’évaluer les méthodes actuelles de traitement de l’eau et d’identifier des solutions alternatives adaptées aux situations d’urgence complexes.

Depuis février, le conflit au Darfour, dans l’ouest du Soudan, a entraîné le déplacement de millions de personnes . En décembre, Médecins Sans Frontières a lancé des programmes sanitaires et nutritionnels dans les camps de Zalingei, Niertiti, Mornay et El Genina. Au cours de la dernière semaine de juin, des cas d’ictère aigu ont été signalés dans l’ouest du Darfour au Système d’Alerte Précoce et de Réponse développé par l’OMS, le Ministère Soudanais de la Santé et d’autres organisations. La semaine suivante, de nouveaux cas ont été rapportés, avec Mornay Camp Two étaient dans les femmes enceintes dans le coma; À la fin du mois de juillet, le diagnostic d’hépatite E a été confirmé par PCR sur des échantillons de sérum à l’Unité de recherche médicale navale du Caire en août, des cas signalés dans l’ouest, le nord et le sud du Darfour. provenaient du camp de Mornay. Nous avons mené une enquête pour décrire l’ampleur de cette épidémie d’hépatite E et identifier les sources possibles d’infection et les facteurs de risque d’infection asymptomatique et symptomatique avec le virus de l’hépatite E HEV. l’épidémie chez les femmes enceintes est signalée ailleurs L’enquête a été approuvée par le ministère de la Santé d’État à El Genina et par l’OMS à Khartoum et El Genina Records ont été rendus anonymes

Méthodes

infection et facteurs de risque de l’hépatite E Nous avons mené des études pour identifier la source et les facteurs de risque d’infection par le VHE: une étude de cohorte sur l’infection par le VHE avec jaunisse et une étude de cohorte rétrospective sur l’infection asymptomatique à VHE. Nous avons sélectionné un échantillon de cas d’éclosion et un échantillon aléatoire du dénominateur de la population de Mornay En supposant que l’échantillonnage des cas et de la population était indépendant de l’exposition, le OU de l’exposition entre les cas et l’échantillon de population est l’estimation non biaisée. Pour identifier les facteurs de risque d’infection à VHE asymptomatique, nous avons utilisé l’échantillon aléatoire de la population Mornay sélectionnée pour l’étude de cohorte pour réaliser une étude de cohorte rétrospective. Un cas d’infection par le VHE avec ictère a été défini comme suit: un cas qui s’est produit dans une personne & gt; ans, qui vivaient à Mornay depuis le mois de juin et qui présentaient une coloration jaune de la sclérotique entre août et septembre et qui présentaient ⩾ des symptômes suivants: faiblesse, douleurs abdominales, fièvre ou vomissements, et infection aiguë au VHE confirmée en laboratoire. recruter des cas de jaunisse infectés par le VHE, entre août et septembre, les visiteurs à domicile ont effectué une visite de porte à porte dans toutes les sections du camp de Mornay et ont envoyé tous les cas potentiels d’ictère depuis août à la clinique d’étude. Les membres de l’échantillon de la population ont été sélectionnés au hasard dans chacun des districts du camp, avec une probabilité de sélection proportionnelle à la taille, en utilisant une technique d’échantillonnage en grappes aléatoires par étapes Les personnes de ce groupe ayant l’immunité antérieure ont été exclues Les personnes décédées et les patients hospitalisés étaient également admissibles à l’inclusion Le consentement éclairé était demandé provenant des patients et des membres de la population de l’échantillon d’un parent ⩾ ans pour les sujets & lt; ans Nous avons calculé un échantillon de cas et de membres de l’échantillon de la population, qui incluait une marge d’incertitude en% et supposé ce qui suit: ratio échantillon / cas de population; RR vaut la détection,; pourcentage exposé dans l’échantillon de la population,%; Puissance, %; Nous avons recueilli des données personnelles et environnementales au moyen d’un questionnaire structuré. Renseignements personnels: âge, sexe, personne ou résident déplacé, zone de résidence, taille de la famille, niveau de scolarité et signes et symptômes cliniques. type et nombre de contenants pour stocker l’eau, présence et utilisation de savon et utilisation de latrines Un enquêteur assisté d’un traducteur a effectué l’interview en arabe ou dans le dialecte local. Si un enfant était incapable de répondre ou si le cas s’était produit en une personne décédée, le parent le plus proche âgé de ⩾ ans a été interviewé. Les informations pour chaque participant ont été enregistrées dans des enregistrements individuels, saisies dans EpiData, version EpiData Association, et vérifiées pour les incohérences Analyse statistique réalisée avec Stata, version Nous avons estimé le RR OR et% CI Pour contrôler la confusion, nous avons inclus toutes les variables significatives dans la variable univariée analyse P & lt; dans un modèle de régression logistique, avec l’âge et le sexe, en utilisant un test de rétrocontrôle du rapport de vraisemblance de la sélection; P & lt; Le pourcentage de risque attribuable a été calculé comme OR – / OR Aux fins de la deuxième étude, un cas d’infection par le VHE asymptomatique a été défini comme une infection aiguë au VHE confirmée par les résultats de laboratoire, mais sans symptômes d’infection. Les échantillons de sang prélevés chez des patients et des membres de la population ont été conservés à ° C- ° C après centrifugation manuelle. Des échantillons de selles humains ont été prélevés avec des tampons rectaux. Des écouvillons rectaux et du sérum ont été prélevés sur un échantillon non aléatoire. des animaux malades Le transport a été fait avec une chaîne de froid ° C- ° C Nous n’avons pas testé l’infection due aux virus de l’hépatite A, B, C ou D. Les analyses HEV ont été réalisées au Centre National de Référence pour l’hépatite , Paris, France Tous les échantillons de sérum humain ont été testés avec des kits ELISA anti-HEV IgG et IgM Genelabs Diagnostics Tous les échantillons humains et animaux ont été testés pour le HEV RN A selon une méthode publiée L’infection aiguë au VHE a été définie comme un rapport de DO de densité optique de ⩾ pour l’IgG du VHE, un rapport OD de & gt; pour l’IgM du VHE, et / ou la présence d’ARN du VHE dans les échantillons de selles ou de sérum. L’immunité passée vis-à-vis du VHE a été définie par le rapport d’immunoréactivité IgG anti-VHE, & gt; et & lt ;, absence d’immunoréactivité IgM, et résultat négatif de PCR pour le VHE Étude environnementale Des échantillons provenant de diverses sources d’eau ont été prélevés dans des tubes stériles, transportés à ° C et analysés en h pour la présence de coliformes fécaux. au Laboratoire central de santé publique, Ministère de la Santé de Khartoum, Soudan

Résultats

Nous avons identifié un premier pic important pendant les semaines – mi-août et un pic plus faible pendant les semaines – les cas ont diminué régulièrement par la suite % de, personnes et variées dans les zones administratives:% de, personnes à Al salaam,% de, personnes dans Al Wadi,% de, personnes Al almtidade, et% de personnes à Al djebel P = Le taux d’attaque était% parmi mâles et% parmi les femelles χ; P = Un total de% de la population était âgé de ⩾ ans, et% était âgé de & lt; années ; les taux d’attaque étaient en% de personnes et% de personnes dans chaque groupe respectif P & lt;

Figure Vue largeTableau de distribution Distribution hebdomadaire des cas d’hépatite E enregistrés à l’hôpital de Médecins Sans Frontières, Mornay Camp, Darfour occidental, Soudan, juillet-décembre La flèche indique la période de la semaine d’août-septembre de l’ictère aigu pour les cas inclus dans la cohorte studyFigure View largeTélécharger diapositive Distribution hebdomadaire des cas d’hépatite E enregistrés à l’hôpital de Médecins Sans Frontières, camp de Mornay, Darfour occidental, Soudan, juillet-décembre La flèche indique la période de la semaine d’août-septembre de l’ictère aigu pour les cas inclus dans la cohorte Durant la même période, les patients hospitalisés, dont% d’entre eux pour lesquels des dossiers cliniques étaient disponibles, présentaient une encéphalopathie hépatique Parmi les cas enregistrés de décès, le taux de létalité global,%, était celui des femmes enceintes taux de létalité spécifique ,% [de femmes enceintes]

Résultats de l’étude de cas-cohorte

Analyse microbiologique D’août à septembre, les patients ont été recrutés et les personnes ont été sélectionnées au hasard dans l’échantillon de la population. Les résultats des prélèvements sanguins étaient interprétables pour les patients et pour les individus de l’échantillon de population ananas. immunité au VHE avant la flambée L’infection aiguë au VHE a été diagnostiquée chez des patients et chez des sujets de l’échantillon de population

Figure Vue largeTélécharger diapositives de virus de l’hépatite E infection à VHE avec ictère et membres de la population échantillon selon les résultats de laboratoire, Mornay Camp, Darfour Ouest, Soudan, août-septembre Figure Vue largeTéléchargements de virus de l’hépatite E infection par le VHE avec jaunisse et membres de la Échantillon de la population selon les résultats de laboratoire, Mornay Camp, Darfour occidental, Soudan, août-septembre Facteurs de risque d’infection par le VHE avec ictère Globalement, les cas et les personnes de l’échantillon de population ont été inclus dans l’étude cas-cohorte Le risque d’hépatite E avec ictère était plus élevé dans le groupe de sujets âgés de – ans et parmi les personnes qui ont bu de l’eau de surface chlorée L’analyse multivariée soutient le rôle d’être dans le groupe d’âge de – années OU,; % CI, – et la consommation d’eau de surface chlorée OU; % CI, – risque d’infection par le VHE avec ictère L’eau de surface chlorée potentielle représentait le pourcentage de risque attribuable d’infection par le VHE avec jaunisse. Les cas et les membres de la population pour lesquels aucun résultat de laboratoire n’était disponible comprenaient la définition de l’ictère aigu, les résultats n’ont pas changé les données non affichées

DiapositiveTéléchargement de la diapositive Facteurs de risque pour le virus de l’hépatite E avec jaunisse, population de Mornay, Darfour occidental, Soudan, septembre Tableau Facteur de risque de l’hépatite E VHE avec jaunisse, population de Mornay, ouest du Darfour, Soudan, septembre Facteurs de risque d’infection à VHE asymptomatique Nous avons utilisé les membres de la population comme cohorte rétrospective. Les membres de la cohorte ont été exclus en raison des valeurs manquantes. Parmi eux, le% présentait une infection aiguë asymptomatique au VHE Le risque d ‘infection à VHE asymptomatique était plus élevé chez les personnes âgées RR et chez les personnes âgées RR, que chez ceux âgés de & gt; Les personnes qui buvaient de l’eau de surface chlorée étaient plus susceptibles d’acquérir une infection par le VHE asymptomatique RR que celles qui buvaient du groupe eau non chlorée. Cependant, aucune de ces associations n’était statistiquement significative.

TableauFormeTéléchargementFiche des facteurs de risque d’infection par le VHE asymptomatique de l’hépatite E dans un échantillon aléatoire de la population de Mornay, Darfour, Soudan, septembre TableauFiche largeTélécharger Facteurs de risque d’infection à VHE asymptomatique de l’hépatite E dans un échantillon aléatoire de la population de Mornay, Darfour, Soudan, septembre Investigations environnementales Des coliformes ont été trouvés dans% des échantillons d’eau. Dans les échantillons d’oued, les concentrations étaient élevées / mL et les coliformes indénombrables / mL, alors que, dans les autres échantillons positifs, les concentrations en eau et en conteneur domestique étaient & lt; La concentration de chlore résiduel libre mesurée au robinet du système chloré se situait entre et mg / LTwo des échantillons de sérum des ânes ont montré une faible réactivité pour l’ARN HEV, suggérant qu’ils avaient été en contact avec des échantillons de selles de HEV obtenues à partir des ânes tous ont été testés négatifs pour HEV par PCR

Discussion

L’absence d’une population vraiment non exposée a probablement abaissé l’estimation du RR. Notre échantillon était de petite taille et% n’avait pas de résultats de laboratoire disponibles. Cependant, les résultats n’ont pas changé lorsque les sujets manquaient de résultats de laboratoire. ont été inclus dans l’analyse Au moment de l’étude, la forme de la courbe épidémique correspondait à une source commune susceptible d’être de l’eau Bien que la transmission de personne à personne soit susceptible de s’être produite, particulièrement au sein des familles Nous n’avons pas étudié les taux d’attaque secondaire dans les familles, en particulier pendant la deuxième phase de l’éclosion. Malgré une petite taille de l’étude et des résultats statistiquement limites, nous croyons que cette étude devrait ajouter au débat sur le rôle potentiel de l’eau de surface chlorée dans HEV transmissionWater à l’origine pompé de la rivière l’oued, qui était ~ m profond était contaminé humains et excreta animaux Soit déposé directement dans l’eau ou lavé par la pluie Cela a été confirmé par la présence de coliformes fécaux dans l’analyse environnementale L’eau a ensuite été stockée et chlorée dans une vessie pour atteindre une concentration de chlore résiduel libre de – mg / L après pH min. , & lt; Pooltester chlore-pH, en utilisant des réactifs pour comprimés Lovibond; Tintomètre avant d’être distribué à travers un système à toc Les concentrations de chlore libre ont été vérifiées quotidiennement à la sortie de la vessie et à chaque robinet. Dans tous les échantillons d’eau du robinet, les concentrations de coliformes étaient & lt; coliformes / mL, indiquant que les niveaux de chlore résiduel libre – mg / L étaient suffisants pour réduire la charge en coliformes et que l’eau pouvait être consommée sans traitement additionnel. Cependant, le niveau de chloration n’a peut-être pas été suffisant pour inactiver le VHE. ont examiné directement l’effet du chlore sur l’inactivation du VHE, l’OMS recommande un taux de chlore résiduel libre d’au moins mg / L pour un pH minimal, avec une turbidité moyenne ne dépassant pas l’unité de turbidité néphrométrique. inactivation en fonction de la température, du pH, du type d’eau et de l’état du virus agrégé ou dispersé Ceci suggère que l’inactivation virale peut être plus difficile que de garantir un taux de chlore résiduel suffisant . boire de l’eau chlorée Collecte et stockage de l’eau dans des récipients contaminés par de la matière organique, ou autre Les pratiques d’hygiène nsafe ont pu conduire à une recontamination, bien que ces pratiques dangereuses soient réparties uniformément entre les sources d’eau. Une rupture de l’intégrité du système de distribution d’eau chlorée aurait pu entraîner une recontamination de l’eau traitée. En raison des ressources limitées, nous n’avons pas essayé d’isoler le VHE dans l’eau. Cela nécessite une technologie de laboratoire sophistiquée, c’est-à-dire des systèmes de filtrage des virus et est rarement réalisée dans des environnements stables. Les résultats positifs de la PCR pour le VHE chez les ânes suggèrent que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre le rôle des animaux domestiques dans la transmission ou comme réservoirs de VHE. L’épidémie a explosé et est restée incontrôlable après que des mesures de contrôle ont été mises en place. fin juillet, construction de nouvelles latrines, plus fréquentes Distributions de savon Sans équipement de forage, l’eau de rivière chlorée est restée une source importante, perpétuant la transmission. Cette flambée souligne l’importance d’autres études de laboratoire sur l’inactivation du VHE. Entre-temps, on doit considérer qu’un chlore résiduel libre de – mg / L suffisante pour éliminer les coliformes fécaux , elle peut être insuffisante pour inactiver le VHE Le protocole de traitement standard pourrait être modifié et nécessiterait ⩾ mg / L de chlore résiduel libre avec un temps de contact accru et des mesures supplémentaires de réduction de la turbidité. Une autre stratégie dans les populations à haut risque consisterait à envisager des sources et des traitements adaptés, comme le forage en profondeur ou l’irradiation par la lumière ultraviolette. L’hépatite E est endémique au Soudan [ ,], et assurer un traitement adéquat de l’eau et l’intégrité des systèmes de distribution i une priorité La population de personnes déplacées à Mornay restera probablement dans un avenir proche et de nouveaux afflux de population pourraient survenir. Adapter la stratégie de traitement de l’eau est une priorité pour prévenir de futures épidémies. Les enquêtes et les recherches restent difficiles dans les situations d’urgence complexes. Une étude de cohorte devrait aider à mieux étudier les éclosions futures et évaluer si la chloration de l’eau est suffisante pour réduire la transmission du VHE

Remerciements

Nous remercions l’équipe de Médecins Sans Frontières au Soudan pour son soutien logistique et ses chiffres après notre départ du terrain; Dr Hammam El Sakka Organisation mondiale de la Santé [OMS], Khartoum, Soudan, pour son soutien à tous les niveaux de ce travail; Dr Elsaeed Mustafa Mubarak Laboratoire central de santé publique, Khartoum pour l’analyse de l’eau; Dr William Perea et Dr Daniel Lavanchy OMS, Genève, Suisse pour conseils et soutien; Dr Vincent Enouf et Mélanie Caron Service de Biologie Médicale, Hôpital du Val de Grâce, Paris, France, pour l’analyse en laboratoire des échantillons et l’interprétation des données; Dr Vincent Brown et M Francesco Checchi Epicentre, Paris pour des conseils utiles pendant et après notre voyage sur le terrain; Dr Joseph Jacangelo Montgomery Watson, Lovettsville, VA pour avoir fourni des informations supplémentaires sur l’inactivation du VHE; Dr. Jean-Claude Desenclos Institut de Veille Sanitaire, France pour commentaires sur le manuscritSupport financier Cette étude a été financée par Médecins sans Frontières Les analyses de laboratoire ont été réalisées et financées par le Centre National de Référence du virus de l’hépatite E, Hôpital Val de Grâce, Paris, France Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits