Utilisation de cultures quantitatives et réduction de la durée des régimes antibiotiques chez les patients atteints de pneumonie associée à un ventilateur afin de réduire la résistance dans l’unité de soins intensifs

La pneumonie associée au ventilateur est responsable d’environ la moitié des infections contractées dans l’unité de soins intensifs et représente l’une des principales raisons de la prescription d’antibiotiques dans ce cadre. Des méthodes de diagnostic invasives, incluant un lavage broncho-alvéolaire et / ou un brossage bronchique l’identification des patients atteints de pneumonie bactérienne véritable et faciliter les décisions de traitement Ces techniques permettent également une optimisation rapide du choix des antibiotiques chez les patients ayant une infection bactérienne prouvée, une fois les résultats des cultures des voies respiratoires disponibles, en fonction de l’identité des pathogènes et leur sensibilité aux antibiotiques spécifiques, afin d’éviter l’utilisation prolongée d’un spectre plus large d’antibiothérapie que ne le justifie l’information disponible. La prolongation inutile de l’antibiothérapie chez les patients atteints d’une véritable infection bactérienne peut entraîner la sélection de micro-organismes multirésistants acheter ici. Le traitement d’une journée pour les infections nosocomiales est également justifié. Un régime d’une journée peut probablement être standard chez les patients atteints de pneumonie sous ventilation assistée. Les exceptions possibles à cette recommandation incluent les patients immunodéprimés, les patients qui sont bactériémiques ou dont la l’antibiothérapie n’était pas appropriée pour les microorganismes responsables, et les patients dont l’infection est associée à des micro-organismes très difficiles à traiter et ne présentent aucune amélioration des signes cliniques d’infection

Contrairement aux infections avec des souches sensibles, les infections par des organismes résistants aux antibiotiques chez les patients en unité de soins intensifs – et en particulier les infections à bacilles Gram négatif non fermentants tels que Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii et Stenotrophomonas maltophilia – sont plus susceptibles de prolonger l’hospitalisation. En outre, une telle résistance bactérienne limite les options de traitement disponibles pour les cliniciens et oblige l’utilisation de régimes antibiotiques combinant plusieurs médicaments à large spectre pour la prévention de la mort. la plupart des patients de l’unité de soins intensifs soupçonnés d’avoir une infection nosocomiale, même si la probabilité d’avoir une maladie due à une souche multirésistante est faible, car une antibiothérapie inappropriée initiale a été associée à un mauvais pronostic Outre son impact économique, cette pratique de «l’empirisme en spirale» augmente conduit à l’administration non nécessaire d’antibiotiques à de nombreux patients en réanimation sans véritable infection, ce qui entraîne paradoxalement l’apparition d’infections par des bactéries plus résistantes aux antibiotiques, qui sont à leur tour associées à des taux accrus de mortalité et de morbidité des patients. tous les rapports ont souligné que de meilleurs programmes de contrôle des antibiotiques pour limiter la résistance bactérienne sont urgemment nécessaires dans les USI et que les patients sans véritable infection ne devraient pas recevoir d’antibiothérapie. La pneumonie associée au ventilateur est responsable d’environ la moitié des infections contractées en USI. Les méthodes diagnostiques invasives, y compris le lavage bronchoalvéolaire BAL et / ou le brossage bronchique des échantillons protégés PSB avec des cultures quantitatives, pourraient améliorer l’identification des patients atteints de véritable pneumonie bactérienne et faciliter les décisions de traiter T Ces techniques permettent également un choix simplifié d’antibiotiques pour les patients ayant une infection bactérienne prouvée, une fois les résultats des cultures des voies respiratoires disponibles, basés sur l’identité des agents pathogènes spécifiques et leur sensibilité aux antibiotiques spécifiques, afin d’éviter l’utilisation prolongée d’un spectre plus large. traitement antibiotique justifié par les informations disponibles Étant donné que la prolongation inutile de l’antibiothérapie chez les patients atteints d’une véritable infection bactérienne peut entraîner la sélection de microorganismes multirésistants sans amélioration des résultats cliniques, des efforts visant à réduire la durée des infections nosocomiales sont également justifiés [ ,] Dans le présent article, nous passons en revue les avantages et les inconvénients potentiels de l’utilisation de techniques de culture quantitative et la réduction de la durée des régimes antibiotiques pour réduire l’émergence de bactéries résistantes dans l’unité de soins intensifs.

Utilisation de techniques quantitatives

En dépit d’une énorme quantité de recherches et de plusieurs déclarations officielles, le diagnostic et le traitement de la PVA restent controversés. Cependant, tous les experts intéressés par ce domaine reconnaissent que les principaux objectifs de toute stratégie de prise en charge sont l’antibiothérapie précoce appropriée. patients atteints de VAP vraie et l’évitement de l’antibiothérapie excessive et l’émergence de souches multi-résistantes L’échec d’initier une thérapie rapide et appropriée, c’est-à-dire, l’organisme étiologique est sensible à l’agent thérapeutique, la dose est optimale et Cependant, la plupart des études épidémiologiques ont clairement démontré que l’utilisation sans discernement d’agents antibiotiques pour le traitement des patients en soins intensifs peut avoir des conséquences immédiates et à long terme, qui contribuent à: l’émergence d’agents pathogènes multirésistants et augmente le risque de Les inquiétudes concernant l’imprécision des approches cliniques de la reconnaissance de la PVA et l’impossibilité d’utiliser une telle stratégie pour éviter la prescription excessive d’antibiotiques en USI ont conduit de nombreux chercheurs à postuler que des méthodes de diagnostic «spécialisées», incluant des cultures quantitatives d’échantillons obtenues par des techniques bronchoscopiques ou non bronchoscopiques telles que BAL et / ou PSB, pourraient améliorer l’identification des patients avec VAP vraie et faciliter les décisions de traiter et donc, les résultats cliniques [,,] En utilisant une telle stratégie, les décisions thérapeutiques sont En bref, l’antibiothérapie est immédiatement commencée chez les patients avec un résultat positif d’un examen direct du liquide de la BAL démontrant la présence de bactéries, alors qu’elle est refusée chez les patients avec un résultat positif. patients sans bactéries sur les préparations cytocentrifugées d aucun signe de septicémie grave ou de choc septique En outre, l’antibiothérapie est interrompue lorsque les résultats de culture quantitative sont inférieurs à la limite seuil définissant un résultat positif, sauf chez les patients ayant une infection extrapulmonaire avérée et / ou une sepsie sévère

Figure vue grandDownload slideDiagnostic et stratégie thérapeutique appliquée aux patients avec une suspicion clinique de pneumonie ventilatoire associée VAP géré selon la stratégie bactériologique ATS, American Thoracic Society; BAL, lavage broncho-alvéolaire; IDSA, Société des maladies infectieuses d’Amérique; PSB, spécimen protégé brossage bronchiqueFigure View largeTélécharger la diapositiveStratégie diagnostique et thérapeutique appliquée aux patients avec une suspicion clinique de pneumonie associée à la ventilation VAP gérée selon la stratégie bactériologique ATS, American Thoracic Society; BAL, lavage broncho-alvéolaire; IDSA, Société des maladies infectieuses d’Amérique; PSB, spécimen protégé brossage bronchique

Argument pour des techniques quantitatives dans le diagnostic de Vap

À l’exception des études d’analyse décisionnelle et rétrospective , seuls des essais ont jusqu’ici utilisé un schéma randomisé pour évaluer l’impact d’une stratégie diagnostique sur l’utilisation des antibiotiques et les résultats chez les patients suspects de PAV [, -] Les auteurs ont comparé les patients soupçonnés d’avoir une pneumonie ayant subi une bronchoscopie et les patients n’ayant pas eu de bronchoscopie. Les auteurs ont comparé les patients soupçonnés d’être atteints de pneumonie ayant subi une bronchoscopie et les patients n’ayant pas eu de bronchoscopie. Par ailleurs, les patients traités avec une stratégie bactériologique ont reçu moins d’antibiotiques et plus de patients ont cessé tout traitement antibiotique par rapport au groupe de stratégie clinique, confirmant ainsi que les stratégies différaient réellement dans leurs résultats. dans la mortalité et la morbidité ont été trouvés lorsque soit PSB invasive et / ou BAL ou noni Des études quantitatives nvasives des techniques d’aspiration endotrachéale ont été utilisées pour diagnostiquer la PAV dans des études espagnoles randomisées. Cependant, ces études reposaient sur relativement peu de patients et, respectivement, l’antibiothérapie était poursuivie pour tous les patients malgré des résultats de culture négatifs. Un des avantages potentiels de tout test diagnostique pour les patients cliniquement suspects de PAV En ce qui concerne ces derniers, plusieurs études prospectives ont conclu que l’antibiothérapie peut être interrompue chez les patients ayant des résultats négatifs de cultures quantitatives sans effets indésirables sur la récidive de PAV et mortalité Un vaste essai prospectif randomisé a comparé les stratégies cliniques et bactériologiques pour la prise en charge des patients suspects de VAP Dans le groupe non invasif n =, l’antibiothérapie empirique était basée sur la présence de bactéries dans les aspirations endotrachéales , et la thérapie pourrait être ajustée ou arrêtée Selon les résultats des cultures qualitatives Dans le cas d’un sepsis sévère, un traitement empirique a été démarré sans résultat de laboratoire. Avec ce schéma, qui ressemble à la pratique clinique dans la plupart des USI,% de patients / thérapie empirique reçue pour suspicion de PVA, et seulement% n’a pas L’algorithme de décision de retenir ou de retirer des antibiotiques en utilisant la stratégie bactériologique était comme montré dans la figure Comparé aux patients traités cliniquement, ceux recevant la gestion bactériologique avaient un taux de mortalité plus faible le jour% vs%; P =, scores d’évaluation de la défaillance des organes liés à la septicémie inférieure le jour et P =, et moins d’utilisation d’antibiotiques moyenne ± SD nombre de jours sans antibiotiques, ± vs ±; P & lt; L’analyse multivariée a montré une différence significative de mortalité journalière en faveur de la prise en charge bactériologique, associée à une réduction significative de la consommation antibiotique. Ainsi, la mise en œuvre de techniques bactériologiques dans le diagnostic de VAP réduit l’utilisation des antibiotiques et améliore les résultats

Figure Vue largeDownload slide Comparaison des cercles noirs cliniques et des cercles blancs bactériologiques pour le nombre de jours sans antibiotiques vivants sans traitement avec chacune des données d’antibiotiques les plus couramment prescrites. Pour chaque antibiotique sauf l’imipénème, les patients du groupe bactériologique avaient significativement Comparaison des jours sans antibiotiques Les données sont des moyennes ± SEsFigure View largeTélécharger la lame Comparaison des cercles cliniques noirs et des cercles blancs bactériologiques pour le nombre de jours sans antibiotiques vivants sans traitement avec chacune des données d’antibiotiques les plus couramment prescrites. l’imipénème, les patients du groupe bactériologique avaient significativement plus de jours sans antibiotiques. Les données sont des moyennes ± ES Une fois les résultats des cultures des voies respiratoires et du sang disponibles, la thérapie peut souvent être ciblée ou rétrécie sur la base de l’identité des agents pathogènes spécifiques. antibiotiques spécifiques, pour éviter le prolon L’utilisation d’un spectre plus large d’antibiothérapie est justifiée par les informations disponibles [,,] Pour de nombreux patients, y compris ceux qui ont une infection tardive, la thérapie peut être réduite en raison d’un organisme anticipé comme P aeruginosa, Acinetobacter ou la méthicilline. S aureus résistant n’a pas été récupéré ou parce que l’organisme isolé est sensible à un antibiotique à spectre plus étroit que celui utilisé initialement. Par exemple, le traitement par la vancomycine et le linézolide doit être interrompu si aucun S aureus résistant à la méthicilline n’est identifié. Le patient est allergique aux β-lactamines et a développé une infection par un micro-organisme Gram positif. Les agents à très large spectre, tels que les carbapénèmes, la pipéracilline-tazobactam et / ou le céfépime, doivent également être limités aux patients infectés par des agents pathogènes uniquement ces agents En cas d’infection par une souche P aeruginosa sensible à la pipéracilline, l’antibiothérapie doit être simplifiée De même, en l’absence d’infection par un bacille à Gram négatif non fermentant ou une espèce Enterobacteriaceae produisant des β-lactamases à spectre étendu, le β-lactame doit être remplacé par un antibiotique nonantipseudonal, tel que la ceftriaxone ou le céfotaxime. cependant, l’émergence de mutants stables résistants aux antibiotiques dérépressés peut conduire à un échec thérapeutique lorsque les céphalosporines de troisième génération sont choisies en cas d’infection par Morganella morganii, Enterobacter, Citrobacter, Serratia ou Proteus indole-positif, même si l’isolat semble susceptible d’être soumis à des tests initiaux Les fluoroquinolones pouvant entraîner une sélection de souches multirésistantes, leur utilisation doit être soigneusement limitée aux cas dans lesquels aucun autre agent ne peut être utilisé Bien que la désescalade traitement antibiotique, c.-à-d., thérapie guidée par la culture peut ne pas aider les patients individuels, il pourrait bénéficier à l’ICU dans son ensemble par reduci La pression de sélection pour la résistance Tous les efforts possibles doivent donc être faits pour obtenir, avant l’administration de nouveaux antibiotiques, des échantillons fiables pour un examen direct au microscope et des cultures de chaque patient cliniquement soupçonné d’avoir développé une infection nosocomiale.

Limites potentielles des techniques bronchoscopiques

Il faut cependant rappeler que plusieurs contraintes spécifiques à toute procédure microbiologique doivent être respectées lors de l’utilisation d’une technique de culture quantitative pour le diagnostic d’une infection pulmonaire. Il faut d’abord obtenir des sécrétions pulmonaires avant de commencer un nouveau traitement antibiotique. le diagnostic après le début d’un nouveau traitement antibiotique chez des patients suspectés d’avoir développé une pneumonie conduit à un taux élevé de faux négatifs Un résultat négatif peut indiquer que le patient a été traité avec succès pour une pneumonie et que les bactéries sont éradiquées. Deuxièmement, comme pour tous les tests diagnostiques, les résultats limites de la culture quantitative du PSB et / ou du BAL doivent être interprétés avec prudence et les circonstances cliniques doivent être prises en compte avant de prendre une décision thérapeutique facteurs techniques, y compris la nécessité d’avoir r Par exemple, quelqu’un pour effectuer la bronchoscopie et un microbiologiste pour examiner les échantillons assez rapidement peut rendre difficile la mise en œuvre de ces procédures dans de nombreux hôpitaux

Techniques non bronchoscopiques

Par rapport aux PSB et / ou BAL conventionnels, les techniques non bronchoscopiques utilisant différents types de cathéters endobronchiques pour échantillonner les sécrétions distales des voies respiratoires inférieures sont moins invasives, peuvent être réalisées par des cliniciens non qualifiés pour effectuer une bronchoscopie, ont des coûts initiaux inférieurs à la bronchoscopie Les inconvénients comprennent les erreurs d’échantillonnage potentielles inhérentes à une technique aveugle et le manque de visualisation des voies respiratoires Bien que les études d’autopsie indiquent que la pneumonie chez les patients ventilés dépend souvent Dans plusieurs cas, la culture de spécimens obtenus par PSB à partir du poumon non impliqué a donné des résultats négatifs. ,] En outre, bien que les auteurs de la plupart des études aient conclu que les sensibilités des techniques non bronchoscopiques et bronchoscopiques sont comparables , la concordance globale n’a été que de ~%, soulignant que, pour certains patients, le diagnostic pouvait être omis. dans le cas d’une pneumonie impliquant le poumon gauche, comme cela a été démontré par Meduri et al

Raccourcir la durée de la thérapie

Les experts recommandent généralement que les infections pulmonaires nosocomiales soient traitées pendant – jours dans la plupart des cas Cette durée recommandée est basée sur le risque théorique élevé d’infection rechute après une durée plus courte d’antibiothérapie. Le risque est probablement faible pour les bactéries considérées comme hautement sensibles. aux antibiotiques, tels que Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline ou Haemophilus influenzae, il pourrait être élevé pour certaines espèces, en particulier P aeruginosa, qui est difficile à éliminer des voies respiratoires En conséquence, les cliniciens optent souvent pour un cours prolongé de antibiotiques à large spectre, commercialisant le risque potentiel de promouvoir la résistance aux antibiotiques ou la surinfection pour la sécurité présumée du patient étant convenablement traités Les efforts pour réduire la durée de la thérapie pour la PVA sont, cependant, justifiés par des études de l’histoire naturelle de la réponse au traitement Dennesen et al ont démontré que lorsque la PAV était traitée de Des améliorations ont été observées pour tous les paramètres cliniques, généralement dans les premiers jours de l’antibiothérapie. La prolongation du traitement à ⩾ jours a eu pour conséquence une colonisation nouvellement acquise, en particulier avec les espèces P aeruginosa et Enterobacteriaceae, généralement au cours de la deuxième semaine de traitement. La plupart des patients atteints de PVA qui reçoivent une antibiothérapie appropriée ont une bonne réponse clinique dans les premiers jours Un traitement prolongé entraîne simplement une colonisation par des bactéries résistantes aux antibiotiques, ce qui peut précéder un épisode récidivant de VAPRéduisant la durée du traitement chez les patients atteints de PAV. Singh et al ont utilisé une modification du score clinique de l’infection pulmonaire pour identifier les patients à faible risque score de ⩽ avec suspicion de PVA qui pourrait être traitée avec des antibiotiques pendant plusieurs jours , contrairement à la pratique conventionnelle de l’antibiothérapie pour les jours P Les patients recevant le traitement antibiotique plus court avaient de meilleurs résultats cliniques que les patients recevant un traitement plus prolongé, avec moins de surinfections ultérieures attribuées aux pathogènes résistants aux antibiotiques, bien que plusieurs de ces patients n’aient pas eu de pneumonie. Un essai clinique multicentrique randomisé une grande série de patients ayant une PAV microbiologiquement prouvée a démontré que les patients ayant reçu un traitement empirique initial approprié pendant des jours avaient des résultats similaires à ceux des patients ayant reçu un traitement pendant plusieurs jours . Comparés aux patients ayant reçu un traitement prolongé. le court terme n’avait ni excès de mortalité% vs%; % CI pour la différence, – en points de pourcentage ou récurrence d’infection pulmonaire en excès% vs%; % CI pour la différence, – en points de pourcentage Il n’y avait pas non plus de différences statistiquement significatives entre les patients recevant un traitement de courte durée et ceux recevant un traitement antibiotique long en termes de nombre de jours sans ventilation mécanique moyenne ± ET, ± ou sans défaillance d’organe ± vs ± jours; le résultat combiné du décès, de la récurrence de l’infection ou de la nouvelle antibiothérapie au cours de la période d’étude% vs%; la durée de séjour en USI ± ± ± jours; ou le taux de mortalité au jour% vs% Le nombre moyen de jours sans antibiotiques de jour en jour était plus élevé de% pour les patients recevant le régime d’aujourd’hui que pour les patients recevant le schéma du jour. Ce résultat indique fortement qu’une telle stratégie pourrait efficacement réduire l’exposition des patients des USI avec VAP à une antibiothérapie inutile après randomisation Des pathogènes résistants à de nombreux médicaments sont apparus plus fréquemment chez les patients ayant une récidive d’infection pulmonaire ayant reçu des antibiotiques pendant des jours% vs% Près d’un tiers des patients VAP causée par des bacilles Gram négatif non fermentants, tels que P aeruginosa, A baumannii et S maltophilia Il est intéressant de noter que ces patients n’ont pas eu de résultats plus défavorables lorsque la durée de l’antibiothérapie était de quelques jours seulement, bien qu’un pourcentage légèrement plus élevé d’infections pulmonaires ait récidivé. ce groupe% vs%

Figure Vue grandDownload slideNombre de jours vivants sans antibiothérapie selon la durée du traitement pour les patients qui ont reçu des antibiotiques pendant des jours et les patients qui ont reçu des antibiotiques pendant des jours. Les parcelles représentent les percentiles th et th, avec le pointillé horizontal et le pointillé. lignes représentant la moyenne et la médiane, respectivement les barres T représentent les percentiles th, et les cercles représentent les valeurs aberrantesFigure View largeDownload slideNombre de jours vivants sans antibiothérapie selon la durée du traitement pour les patients ayant reçu des antibiotiques pendant plusieurs jours et les patients ayant reçu des antibiotiques pendant plusieurs jours. à partir de Les diagrammes en boîte représentent les percentiles th et th, les lignes horizontales pointillées et pointillées représentant la moyenne et la médiane, respectivement les barres T représentant les percentiles th, et les cercles représentant les valeurs aberrantes. Ces résultats sont cohérents avec ceux d’autres études prospectives évaluant le possibilité de réduire le durat Dans une étude de cohorte récente , des patients consécutifs atteints de PAV ont été évalués prospectivement avant et après l’application d’un guide clinique limitant la durée totale de l’antibiothérapie à quelques jours pour les patients sélectionnés pour ceux qui étaient traités par antibiothérapie. Les chercheurs n’ont trouvé aucune différence statistiquement significative entre les taux de mortalité associés à l’hospitalisation et la durée de l’hospitalisation entre les groupes d’étude; cependant, les patients du groupe traité avant l’application des recommandations dont la durée moyenne de traitement était de plusieurs jours étaient plus susceptibles de développer un deuxième épisode de PAV Récemment, le même groupe de chercheurs a pu démontrer, dans un essai prospectif randomisé avec des patients [ ], qu’une politique d’arrêt des antibiotiques visant le traitement de la PAV cliniquement soupçonnée était associée à l’administration de traitements antibiotiques de durée statistiquement plus courte. En moyenne, les patients traités par antibiotique ont reçu un traitement antibiotique pendant moins de jours que les patients du groupe conventionnel Aucune différence de mortalité hospitalière ou de durées de soins intensifs et d’hospitalisation n’a été observée entre les groupes de traitement. La survenue d’un deuxième épisode de PAV était également similaire dans les deux groupes de traitement. Sur la base de ces données, un schéma standard pour les patients avec VAP Exceptions possibles à ce recomme Les patients immunodéprimés, les patients bactériémiques ou dont l’antibiothérapie initiale n’était pas appropriée pour les micro-organismes responsables, et les patients infectés par des micro-organismes très difficiles à traiter et dont les signes cliniques d’infection n’étaient pas améliorés. , doit être associée à une vigilance extrême après l’arrêt du traitement antibiotique La bronchoscopie fibroscopique doit être réalisée dès que possible en cas de suspicion de récidive, afin de détecter et de traiter immédiatement une récidive d’infection pulmonaire

Conclusion

En résumé, l’émergence rapide et la dissémination de microorganismes résistants aux antibiotiques dans les hôpitaux du monde entier sont un problème de dimension de crise. Les causes profondes de ce problème sont multifactorielles, mais les problèmes clés sont évidents. d’une utilisation inappropriée des antibiotiques Une gestion appropriée des antibiotiques inclut non seulement la limitation de l’utilisation d’agents inappropriés chez les patients atteints de PAV, mais aussi l’amélioration de notre capacité à diagnostiquer et exclure une infection en soins intensifs pour éviter d’administrer des antibiotiques inutiles aux patients sans infection. infection bactérienne prouvée doit être traitée seulement pour la période qui est obligatoire pour éradiquer le micro-organisme responsable

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits