Utilisation de précautions complètes de barrière stérile lors de l’insertion de cathéters artériels: un essai randomisé

Pour étudier si l’instauration de précautions maximales de barrière stérile lors de l’insertion du cathéter artériel empêche la colonisation du cathéter, comme c’est le cas pour les cathéters veineux centraux, une étude randomisée a été menée sur trois cent soixante-treize patients chez qui un AC radial ou dorsal était en cours. Les patients, en plus de tous les patients qui ont été admis dans l’unité avec un AC déjà en place ou qui n’étaient pas éligibles pour l’étude randomisée, ont été observés pour être insérés ont été randomisés dans un groupe SBP ou un groupe standard de soins. Colonisation et infection liées à l’AC Les données pour les patients randomisés étaient disponibles pour analyse. L’incidence de la colonisation était des cas par cathéter-jour dans le groupe SBP et des cas par cathéter-jours dans le groupe témoin P & gt; Une infection liée à la CA est survenue chez des patients du groupe SBP et chez des patients du groupe témoin P & gt; Cinq cas d’infection par circulation sanguine liée à l’AC ont été diagnostiqués par cathéter-jours L’utilisation de SBP n’a pas empêché la colonisation ou l’infection AC L’incidence des complications infectieuses liées à l’AC était comparable à l’incidence d’infection CVC rapportée dans la littérature.

Les cathéters veineux centraux peuvent être partiellement évités en utilisant des précautions contre les barrières stériles. SBP lors de l’insertion du cathéter Ces précautions ne sont généralement pas utilisées lors de l’insertion du cathéter artériel, mais la majorité des patients des unités de soins intensifs sont surveillées. L’incidence de la colonisation et de l’infection par CA rapportée dans la littérature varie considérablement, selon la technique de culture du bout du cathéter utilisée. L’incidence la plus élevée de colonisation est rapportée en% de cas de colonisation et d’infection des AC. Ces études plus anciennes n’utilisaient pas de technique de culture de cathéter standardisée ou avaient de petits échantillons. Les études de grande envergure qui utilisent une technique de culture standardisée font défaut, mais de plus petites études ont été réalisées par des cathéters-jours. rapporté un taux estimé de colonisation de% -% – cas par cathéter-jours et un taux de cathéter Pour déterminer si l’utilisation de SBP pendant la mise en place d’AC empêche la colonisation du cathéter et l’infection, et pour mieux estimer les incidences de la colonisation et de l’infection, nous avons réalisé une étude clinique randomisée.

Patients, matériaux et méthodes

identifié au niveau de l’espèce seulement lorsque la culture a donné un & gt; cfu / cathéter, ou la culture AC a donné & lt; cfu / cathéter et résultat d’hémoculture positif Tous les patients dont les AC avaient été retirés en raison d’une infection présumée avaient des échantillons sanguins simultanés obtenus pour la culture. Ces cultures ont été traitées avec le système de culture sanguine BacT / Alert Organon TeknikaDiagnostic des infections liées aux cathéters Les cathéters retirés ont été classés sur la base des critères de Blot et al avec les modifications de Mermel Les cathéters ont été classés comme étant associés au CRBSI, à un sepsis lié au cathéter, ou à une infection du site de sortie ou comme colonisés. a été classé comme «CRBSI définitif» lorsque tous les critères suivants étaient présents: les symptômes de sepsie ont disparu ⩽ h après l’ablation du cathéter sauf si un foyer éloigné d’infection secondaire au CRBSI était responsable de la persistance du sepsis, un cathéter quantitatif positif résultat de la culture & gt; cfu / cathéter a été atteint, et le même micro-organisme a été isolé à la fois du cathéter et un échantillon de sang veineux périphérique ~ culture positive du sang périphérique était nécessaire, sauf pour les staphylocoques à coagulase négative, pour laquelle des cultures de sang positives ont été les infections liées requiredCatheter-a été classé comme «CRBSI probable» lorsque tous les critères pour CRBSI définitif ont été remplis mais seules des cultures d’échantillons sanguins obtenus par cathéter étaient disponibles pour analyse car il était impossible d’obtenir des échantillons de sang périphérique. L’infection par cathéter était également classée comme probable CRBSI. les critères précis CRBSI ont été remplies, mais la culture cathéter pointe a produit un nombre de bactéries ⩽ ufc / cathéter alors que les patients recevaient des antibiotiques avec une activité contre les micro-organismes récupérés à partir du cathéter « septicémie liée au cathéter » a été défini comme un positif quantitatif cathétérisme culture de pointe & gt; cfu / cathéter chez les patients présentant des signes systémiques de septicémie ayant disparu ⩽ h après l’ablation du cathéter Dans ces cas, aucune bactériémie associée n’a été détectée ou les résultats de l’hémoculture n’étaient pas disponibles “Infection au site de sortie”: érythème, induration et / ou une sensibilité à moins de cm du site de sortie du cathéter et une culture positive du bout du cathéter & gt; cfu / cathéter “Colonisation significative du cathéter” a été définie comme une culture de pointe de cathéter quantitative qui a donné & gt; cfu / cathéter et, le cas échéant, symptômes de septicémie qui ne se sont pas résolus ⩽h après l’ablation du cathéterAnalyse statistique L’analyse a été réalisée conformément au principe de l’intention de traiter, selon lequel les patients étaient analysés sur la base du groupe auquel ils appartenaient. ont été randomisés, même si les SBP n’ont pas été suivies, par exemple, des gants stériles ont été retirés en raison de difficultés lors de l’insertion. Le critère principal était la détermination de la proportion de cultures positives de cathéter-tip & gt; cfu / cathéter au moment de l’ablation à cause de la colonisation ou de l’infection Le critère secondaire était la détermination de la proportion d’infections liées à l’AC. Test z-coté pour les proportions Le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer les taux de colonisation des cathéters. Dans ce but et pour le calcul de puissance décrit ci-dessous, une approche unilatérale a été jugée appropriée parce qu’une augmentation du taux de complications infectieuses résultant de l’utilisation de la PAS n’est conceptuellement pas compréhensible. Des tests bilatéraux ont été utilisés pour tous les autres calculs. a été utilisé pour la comparaison des moyennes des données normalement distribuées, et le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer les valeurs non distribuées normalement Les différences ont été considérées comme significatives à P & lt L’estimation de l’échantillon et le calcul de la puissance étaient basés sur les données disponibles , d’une étude pilote précédente et de données publiées sur la colonisation AC dans la littérature, sur l’incidence de la colonisation AC dans notre USI médicale , et le pourcentage de réduction du taux de colonisation du cathéter observé dans la seule étude disponible ayant étudié l’utilisation des SBP lors de l’insertion des CVC [, -] Avec un taux estimé de colonisation des cas par cathéter- jours dans le groupe SOC, et avec une puissance de% pour montrer une réduction du taux de colonisation du% par l’utilisation de SBP, des groupes de cathéter-jours chacun étaient nécessaires α =, par une approche unilatérale avec une durée moyenne de cathétérisme Nous avons prévu d’effectuer une analyse intermédiaire lorsque nous avons atteint la moitié ou les deux tiers des cathéters-jours Centre, Ecole de Santé Publique, Université Catholique de Louvain, Belgique, selon la méthode de Lan et al , avec utilisation du logiciel EaSt-, version Cytel Software Pour d’autres buts statistiques, logiciel SPSS, version SPSS, et GraphPad Prism, version GraphPad Software, ont été utilisés

Résultats

Les caractéristiques de base des patients randomisés et analysables sont montrées dans le tableau Les caractéristiques des patients dont les résultats de culture AC n’étaient pas disponibles pour l’analyse finale signifient APACHE II, score; âge moyen, les années étaient identiques aux caractéristiques de base des patients dans les groupes SBP et SOC P & gt; La disposition de tous les patients est montrée dans la figure. Pour les patients qui ont eu des cathéters placés et qui ont été randomisés pendant des mois consécutifs, toutes les données étaient disponibles pour l’analyse finale Un taux relativement élevé d’abandon a été noté n’étaient pas disponibles pour l’analyse finale La contamination de la CA lors d’un retrait accidentel par un patient agité ou pendant les procédures d’allaitement – qui, par conséquent, signifiait que le cathéter ne pouvait pas être cultivé – était la cause de ces décrochements. Parmi ces patients, des cathéters intraveineux ont été changés ou retirés, afin de différencier les infections liées aux AC et aux CVC. La durée moyenne du cathétérisme était de jours dans le groupe SBP et de jours dans le groupe SOC. & gt; Les médecins ont été en mesure de porter des gants pendant les procédures complètes effectuées pour% des patients du groupe SBP par rapport au groupe SOC, P & gt;

Tableau View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des patients analysables dans une étude de l’utilisation de précautions de barrière stérile lors de l’insertion de cathéters artérielsTable View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des patients analysables dans une étude de l’utilisation de précautions de barrière stérile lors de l’insertion de cathéters artériels

Vue de la figure largeTéléchargement de diapositive Disposition des patients pour tous les patients randomisés et observés BA, cathéters artériels insérés dans l’artère brachiale dans l’unité de soins intensifs ICU; ED, cathéters artériels insérés dans le service des urgences; FA, cathéters artériels insérés dans l’artère fémorale dans le ICUFigure View largeDownload disposition des patients pour tous les patients randomisés et observés BA, cathéters artériels insérés dans l’artère brachiale dans l’unité de soins intensifs ICU; ED, cathéters artériels insérés dans le service des urgences; FA, cathéters artériels insérés dans l’artère fémorale dans l’étude ICUTthe a été arrêtée après que les résultats de la seule analyse intermédiaire effectuée étaient disponibles. L’analyse intermédiaire a montré que la chance de trouver un% de différence dans le taux de colonisation était de & lt;% continué jusqu’à ce que les jours de cathéter soient disponibles. Deux cent soixante-douze jours de cathéters de cultures de pointe AC étaient disponibles pour cette analyse; Vingt-trois pour cent des cas de résultats de culture AC-tip par cathéter-jours étaient positifs dans le groupe SBP, et% des cas de culture AC-tip par cathéter-jours étaient positifs dans le groupe SBP. le groupe de contrôle, comme indiqué dans le tableau P & gt; Parce que la majorité [%] des pointes de cathéter a donné & gt; cfu, les résultats sont restés les mêmes, peu importe si une pointe de cathéter cutoff ou cfu a été utilisé

Table View largeDownload slideRésultats des points limites primaires et secondaires dans une étude de l’utilisation de précautions de barrière stérile lors de l’insertion de cathéters artérielsTable View largeTélécharger la lameRésultats des points limites primaires et secondaires dans une étude de l’utilisation de précautions de barrière stérile lors de l’insertion de cathéters artériels de la colonisation chez les patients qui faisaient partie du groupe d’étude observationnelle, soit avec des AC insérés dans le service des urgences et avec des AC insérés dans l’unité de soins intensifs, mais non inclus dans l’étude en raison du site d’insertion fémorale ou brachiale. groupes d’étude randomisés L’incidence chez les patients qui avaient des AC insérés dans le service d’urgence cathéter-jours était des cas par cathéter-jours, et l’incidence chez les patients qui avaient des AC insérés dans le site brachial dans l’unité de soins intensifs était des cas par jours basés sur des conseils positifs des cathéters Il n’y avait pas assez de cathéters insérés dans le site fémoral pour dessiner ny conclusions significativesTable montre l’incidence des différentes bactéries cultivées de tous les cathéters insérés dans l’unité de soins intensifs pendant l’étude et des AC insérés dans le service des urgences Colonisation des cathéters insérés dans les unités de soins intensifs plus souvent que les staphylocoques coagulase négative cathéters

Tableau View largeTélécharger slideIncidence de bactéries spécifiques cultivées sur des cultures en bout de cathéter dans une étude sur l’utilisation de précautions de barrière stérile lors de l’insertion de cathéters artérielsTable View largeTélécharger DiapositiveIncidence de bactéries spécifiques cultivées sur des cultures de cathéter dans une étude sur l’utilisation de précautions de barrière stérile lors de l’insertion de cathéters artérielsSix patients avaient un patient d’infection de site de sortie dans le groupe SBP et patients dans le groupe SOC [cas par jour de cathéter vs cas par cathéter-jours, respectivement]; P = Pour ces patients, la raison de l’ablation du cathéter était l’inflammation du site d’insertion, et les cultures de cathéter-extrémité ont donné & gt; cfu / cathéter Quatre patients ont eu un patient CRBSI dans chaque groupe [cas par cathéter-jour dans le groupe SBP et cas par cathéter-jours dans le groupe SOC]; P & gt; Les données de tous les patients de l’étude randomisée et de l’étude observationnelle qui ont été admises à notre unité de soins intensifs pendant la période d’étude sont analysées ensemble, l’incidence des patients CRBSI définis ou probables était le nombre de cas par cathéter-jour. jours, et l’incidence de l’infection au site d’insertion était des cas par cathéter-jours% IC, – cas par cathéter-jours Aucun cas de septicémie liée au cathéter tel que défini dans Patients, matériaux et méthodes n’a été diagnostiqué. de tout type, c.-à-d., infection d’insertion-site et CRBSI était des cas par cathéter-jours% IC, – cas par cathéter-jours

Discussion

Pour cette raison, le biais de sélection a été évité, et la validité externe des résultats de l’étude pour les cathéters dans ces positions et ceux insérés sans fil guide devraient donc être Bon Comme mentionné ci-dessus, pour une proportion relativement importante de patients randomisés, aucune donnée sur la culture du bout du cathéter n’était disponible, et ce pour plusieurs raisons. Cinquante et un de ces patients ont abandonné à la suite d’une contamination grossière. un patient agité Cela arrive probablement beaucoup plus fréquemment pour les cathéters qui sont insérés distalement dans un membre, par exemple, les cathéters d’artère radiale que pour les cathéters plus longs, par exemple les CVC sous-claviers qui sont insérés dans une position plus centrale. , le transfert du patient vers un autre hôpital ou un autre service, ou parfois pour des raisons humaines, comme la culture de la distraction Nous avons essayé de prévenir ces pertes autant que possible. Après insertion, toutes les artères ont été marquées avec une étiquette rouge rappelant les infirmières et les médecins de l’étude. Nous avons comparé les données de base pour les patients qui ont abandonné les données pour les patients analysables. la proportion de patients dans chaque groupe d’étude qui ont abandonné l’étude, nous n’avons trouvé aucune différence P & gt; Par conséquent, nous sommes convaincus que les résultats de l’étude restent impartiaux, car les patients ont abandonné l’étude au hasard. Un deuxième objectif de cette étude était d’obtenir une meilleure estimation de l’incidence de la colonisation et de l’infection AC en USI. Les techniques de culture suggèrent que la colonisation AC – cas par cathéter-jours et infection – cas par cathéter-jours peut être aussi fréquente que l’infection CVC à court terme et la colonisation Lorsque les données pour tous les patients ont été admises dans les études randomisées et observationnelles ont été considérés ensemble, l’incidence de l’infection de cathéter de toute nature était des cas par cathéter-jours Bien qu’obtenir des échantillons de sang périphérique pour la culture des patients avec un nouveau syndrome de septicémie est fortement encouragée dans notre unité, il était rarement réussi réalisée pour les patients inclus dans cette étude qui ont ensuite été diagnostiqués CRBSI Ces patients ont été Il a été très difficile d’obtenir des échantillons de sang périphérique. Pour ces patients, les résultats de plusieurs cultures de prélèvements sanguins obtenus à différents moments étaient positifs. Chez tous les patients, la septicémie a disparu ⩽ h après l’ablation du cathéter Cela suggère fortement que les patients avaient réellement CRBSI artériel. En outre, les valeurs prédictives positives pour les cultures d’échantillons sanguins obtenus par AC ont été récemment montrées exactement les mêmes que les valeurs des échantillons sanguins obtenus par ponction veineuse périphérique. examen systématique de tous les articles publiés pendant les études cliniques sur les infections CVC à court terme qui comprenaient des données sur les cathéters-jours, les cathéters colonisés et les CRBSI, l’incidence moyenne respective de la colonisation du bout du cathéter et les cas par cathéter- jours Cette incidence est comparable à l’incidence que nous avons trouvée chez les AC Cette constatation n’est pas inattendue Les AC sont utilisés Pour obtenir des prélèvements sanguins plusieurs fois par jour et, parfois, pour les patients les plus gravement malades, des prélèvements sont réalisés toutes les quelques heures arrêt du tabac. La contamination du moyeu comme porte d’entrée de la colonisation et de l’infection du cathéter est l’une des causes possibles. de la migration de l’infection des bactéries de la peau autour du site d’insertion à l’extrémité du cathéter est une autre explication probable En ce qui concerne la dernière voie d’infection, un essai randomisé a récemment montré l’utilité d’une éponge de chlorhexidine Biopatch; Johnson & amp; Johnson Medical placé autour du site d’insertion du cathéter pour la prévention des infections liées au cathéter Avec l’utilisation de cette méthode, l’incidence de la colonisation des CVC et AC a été réduite de manière significative parce que la fréquence de colonisation et d’infection était élevée. étude, d’autres mesures pour prévenir l’infection par AC doivent être développées Les cathéters enduits d’antimicrobiens ou antiseptiques ont été montrés pour diminuer les complications infectieuses liées à CVC Les mêmes techniques peuvent être utiles pour les AC, mais les essais contrôlés randomisés devront confirmer cette enquête. un moyen de protéger le site d’insertion du cathéter et du moyeu pendant la manipulation devrait faire partie de la voie à suivre. Contrairement aux résultats de la colonisation et de l’infection liées au CVC, cette étude n’a pas montré de réduction du taux de colonisation AC lorsque les insertion de cathéters artériels dans l’artère radiale ou dorsale pédieuse sans l’utilisation d’un fil-guide L’incidence de la colonisation AC L’infection nd semble être similaire à l’incidence des CVC

Remerciements

Nous remercions S J Vandecasteele pour la critique de ce document. Nous remercions les médecins qui ont inséré les cathéters artériels et toutes les infirmières en soins intensifs médicaux Sans leur aide, l’étude aurait été impossible